Диссертация (1140045), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Имеется исследование о возможностиприменения ультратонких титансодержащих сетчатых эндопротезов дляпластики брюшной стенки в условиях инфицирования [104].33В последние годы в комплексном лечении больных с перитонитомиспользуют вакуум-ассистированную лапаростомию, как с целью изоляцииорганов брюшной полости от внешней среды, так и лечебного воздействиялокального отрицательного давления [63; 101; 160; 166; 192; 205; 208].Использованиеданнойметодикиснимаетпроблемуповышениявнутрибрюшного давления и развития СИАГ, снижает риск развития тяжёлогоабдоминальногосепсисаприперитоните,сокращаетдлительностьстационарного лечения больных, приводит к снижению летальности [101; 166].Некоторые авторы закрывают брюшную полость с использованиемспицевых и игольчатых абдоминальных раневых ретракторов [7; 61], другиеприменяют стандартные «молнии-застёжки» [36; 70; 125], перфорированныеполиэтиленовые пленки, которые подшивают к краям кожи, либо к апоневрозу[21; 111; 117; 172]. Использование полиэтиленовой пленки обеспечиваетдекомпрессию брюшной полости и дренирование воспалительного выпота,способствует сохранению электролитов и уменьшению теплоотдачи, а такжепозволяет визуально контролировать состояние кишечника [21; 117; 192].Таким образом, по данным специальной медицинской литературысформулированы определённые показания к методам релапаротомии илапаростомии в комплексном лечении ОРГП.
Проведённый анализ сообщенийв литературе об использовании этих методов в лечении перитонитасвидетельствуетодекомпрессионномунеобходимостиушиваниюновыхбрюшнойподходовполостикподвременномуконтролемвнутрибрюшного давления. Недостаточно изучено влияние физико-химическихметодов в лечении перитонита с использованием этапной санационнойрелапаротомии и лапаростомии. Не изучено значение определения уровнявнутрибрюшного давления для формирования лапаростомии и необходимостипроведения повторных санационных мероприятий.34Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика больных перитонитомВ работе представлены результаты клинического обследования ихирургического лечения 130 больных ОРГП, находившихся на лечении вхирургических отделениях Калининградской областной клинической больницыи КБСМП г.
Смоленска в период с 2002 по 2014 гг. Из них мужчин было 67(51,5%) и женщин 63 (48,4%) в возрасте от 15 до 86 лет.В зависимости от вида применяемого лечения больные ОРГП былиразделены на две группы. В основную группу вошли 74 больных, у которых длясанации брюшной полости, гнойных очагов, нагноившихся ран и проведенииэнтерального лаважа, детоксикации использовали озон и ЭNaClO.В контрольную группу включены 56 больных, в комплексном лечениикоторых проводили традиционное лечение. Распределение больных ОРГП повозрастным группам и полу, представлено в таблице 1.Таблица 1 – Распределение больных исследуемых групп в зависимости отвозраста и полаВозрастные группыи полВозраст:от 15 до 29 летот 30 до 44 летот 45 до 59 летот 60 до 74летот 75 и старшеПол:МужскойЖенскийОсновнаягруппа (n=74)Контрольнаягруппа (n=56)Всего(n=130)%7122226781015176152237431311,516,928,4331038362927676351,548,435Обе группы были репрезентативны по возрастному составу, причинам итяжести перитонита.
Следует отметить, что самую большую группу составилипациенты пожилого и старческого возраста (43% от всей численности), ссопутствующими отягощающими заболеваниями (гипертоническая болезнь,ИБС, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, персистирующий гепатит идр.).В первые сутки от начала заболевания госпитализировано 65,3% больныхОРГП (таблица 2).Таблица 2 – Сроки госпитализации больных ОРГП от начала заболеванияСроки от начала заболевания, часыКоличество больныхабс.
числоДо 2485%65,324-482116,148-721310Более 72118,4Итого130100В структуре причин ОРГП (таблица 3) преобладали острый гангренозныйперфоративный аппендицит (19,2%), острый деструктивный холецистит(15,3%), прободная гастродуоденальная язва (12,3%), острая кишечнаянепроходимость (10,7%).Таблица 3 – Распределение больных ОРГП по характеру основного заболеванияОбщее числобольных ОРГП%Острый гангренозный перфоративный аппендицит2519,2Острый деструктивный холецистит2015,31612,3ЗаболеваниеПрободная язва желудка и двенадцатиперстнойкишки36Продолжение таблицы 3Острая кишечная непроходимость1410,7Мезентериальный тромбоз, гангрена кишечника129,2Ущемлённая грыжа, некроз кишечника86,1Перфорация кишечника (язва, дивертикул)53,8Травматическое повреждение полых органов43Послеоперационный перитонит2620Всего130100Наиболее тяжёлую группу больных ОРГП составляли пациенты спослеоперационным перитонитом.
Частыми причинами ПОП потребовавшегорелапаротомии, явились несостоятельность швов полых органов (34,6%) ипрогрессированиеперитонита(19,2%).Характервнутрибрюшныхпослеоперационных осложнений представлен в таблице 4.Таблица 4 – Распределение больных по характеру послеоперационныхвнутрибрюшных осложненийЧислобольных%Несостоятельность швов полых органов934,6Прогрессирование перитонита519,2Мезентериальный тромбоз с некрозом кишки415,3Ранняя спаечная кишечная непроходимость311,5Острые перфоративные гастродуоденальные язвы211,5Желчеистечение при повреждении желчныхпротоков27,6Всего26100Послеоперационные осложнения37Диагноз ОРГП устанавливали на основании клинической картины,клинико-лабораторных данных и результатов инструментальных методовисследования: рентгенографии брюшной полости, УЗИ, КТ брюшной полости илапароскопии.
Исходя из визуального интраоперационного осмотра брюшнойполости, оценивали распространённость воспаления брюшины и характерэкссудата.Необходимо отметить, что у 38 больных с ОРГП (29,2%) отмечаликлиническую симптоматику тяжёлого абдоминального сепсиса: снижениеартериального давления, тахикардию, симптомы нарушения сознания ирасстройства функции внутренних органов (респираторный дистресс-синдром,кардиодепрессия, печёночно-почечная недостаточность).У 32 больных (24,6%) наличие абдоминального сепсиса подтверждалосьрезультатами бактериологического исследования крови. На развитие и тяжестьэндотоксического шока с ПОН оказывали влияние характер заболевания,осложненногоперитонитом,возраст больных,наличиеотягощающихзаболеваний,времязаболеванияэнтеральнойнедостаточности,отначаласпособствующейсопутствующихиналичиенарастанию дисфункциивнутренних органов.ВсембольнымпредусматривающееОРГПсочетаниепроводилосьразличныхкомплексноеспособовлечение,воздействиянапатогенетические звенья гнойно-воспалительного процесса.Составными компонентами терапии являлись: предоперационная подготовка, направленная на устранение или уменьшениевыраженных нарушений функций жизненно-важных органов и систем(стабилизация гемодинамики, коррекция волемических, электролитных ибелковых нарушений); экстренное оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом:лапаротомия или релапаротомия, используя срединный разрез, устранение38источника перитонита, полноценная санация и рациональное дренированиебрюшной полости; декомпрессия желудка и кишечника с помощью назогастроинтестинальногозонда или формирование декомпрессивной энтеростомы, с последующейретроградной интубацией кишечника; послеоперационная интенсивная терапия, направленная на реабилитацию иподдержку на оптимальном уровне функций жизненно важных системорганизма.
В лечении резидуальной инфекции использовали антимикробнуютерапию направленного действия.2.2. Методологические аспекты оперативного вмешательства исанационных мероприятий с использованием озона и гипохлорита натрияв лечении перитонита.После устранения источника перитонита проводили санационный лаважбрюшной полости. Вначале брюшную полость промывали физиологическимраствором в объёме 5-6 литров, а затем электролизным раствором гипохлоританатрия в объёме 1500-2000 мл с концентрацией NaClO 500-600 мг/л, наконечномэтапесанационныхмероприятийиспользовали2000млозонированного физиологического раствора с концентрацией озона 3-8 мг/л.Послеоперационнаясанациябрюшнойполостипроводиласьнаследующие сутки в двух вариантах.
При 1-ом варианте (рисунок 1) проводилифракционный лаваж по следующей схеме: через проксимальные трубчатыедренажи вводили в брюшную полость ОФР в объёме 1500-2000 мл сконцентрацией озона 3-8 мг/л и после 20-30 мин экспозиции диализат пассивноэвакуировали. Скорость и объём введения ОФР проводили под контролемуровня внутрибрюшного давления, которое не должно превышать от исходного39уровня не более 3-6 мм рт.
ст. (рационализаторское предложение №1590 от06.02.2014 г.).У 26 (20%) больных ОРГП при выраженных гнойно-воспалительныхизменениях брюшной полости (по шкале МИП 26 баллов и выше), высокойстепени бактериальной инфицированности (свыше 107 КОЕ/мл) проводилигазожидкостную озоновую санацию брюшной полости по 2-му варианту,позволяющему получить более выраженный санационный эффект (рисунок 1).Рисунок 1 – Схема проведения проточного внутрибрюшного лаважа ОФР иОКСОбозначения:1.ЁмкостисОФР;2.Проксимальныетрубчатыеперфорированные дренажи; 3.
Полимерная ёмкость с ОКС; 4. Дистальныетрубчатые перфорированные дренажи; 5. Приемная емкость для оттекающегодиализата.При этом в один из проксимальных трубчатых дренажей фракционно (по500 мл) вводили 1500-2000 мл ОФР, а навстречу потоку раствора по одному издистальных дренажей также фракционно инсуффлировали до 500-800 мл ОКС(с концентрацией озона 15-20 мг/л), используя полимерную ёмкость.Скорость и объём внутрибрюшного введения ОФР и ОКС определялсяуровнем внутрибрюшного давления, величина которого не должна превышать4012 мм рт. ст. После введения санирующего раствора все дренажи пережималина 10–15 минут, а затем содержимое брюшной полости пассивно или активно(аспирация электроотсосом или шприцом Жане) оттекало по дренажам всборные ёмкости.
Во время проведения санационного лаважа уровень ВБД непревышал исходные цифровые значения не более чем на 4–8 мм рт.ст., чтопозволяло избежать развитие интраабдоминальной гипертензии.Внутрибрюшной лаваж ОФР и ОКС проводили 2 раза в сутки в течение 24-х дней под контролем внутрибрюшного давления (получен патент РФ наизобретение№2631561от11.07.2016г.«Способлеченияострогораспространённого гнойного перитонита»).Показанием для прекращения санационного озонового внутрибрюшноголаважа являлось:- снижение бактериальной инфицированности перитонеального экссудата до104 КОЕ/мл или отсутствие роста микрофлоры;- серозный выпот из брюшной полости без фибрина;-восстановлениемоторнойфункцииЖКТ(уменьшениеколичестваотделяемого по желудочному зонду до 100-150 мл);- нивелирование признаков эндотоксикоза (тяжесть состояния больных пошкале SOFA 4 балла, снижение ЛИИ до 1,5 усл.ед);- снижение ВБД до 6-8 мм рт.
ст.Входепроведенияоперативноговмешательстваосуществлялибактериологический контроль путём взятия выпота из брюшной полости до ипослесанациидляоценкикачествасанационныхпроцедур.Впослеоперационном периоде на 1-е, 3-и, 5-7-е, 10-12-е сутки осуществляливзятие на бактериологическое исследование отделяемого из дренажей.Во время операции выполняли назогастроинтестинальную интубацию,аспирировали кишечное содержимое и проводили энтеральный лаваж ОФР вобъёме400-600млсконцентрациейозона3-4мг/л,проводябактериологический контроль до и после проведения кишечного диализа. На41следующие сутки после операции и в последующие дни (2-4 суток) проводиликишечный лаваж по следующей схеме: после аспирации по кишечному зонду втечение 3-5 минут шприцом Жане дробно вводили 200-400 мл ОФР сконцентрацией озона 3-4 мг/л и после 5-10 минутной экспозиции аспирироваликишечное содержимое. Кишечный лаваж проводили 2 раза в сутки подконтролем внутрибрюшного давления.
Процедуру выполняли при уровне ВБДневыше10-12ммрт.ст.,чтопозволялоизбежатьразвитиеинтраабдоминальной гипертензии с её негативными последствиями. Кишечныйдиализ по данному алгоритму обычно проводили в течение 3-4-х суток довосстановления активной кишечной перистальтики и купирования острыхявлений функциональной кишечной недостаточности.Для коррекции нарушений метаболизма, гипоксемии и усиления действияантимикробных препаратов применяли внутривенные инфузии ОФР в объёме400-600 мл с концентрацией озона 1,8-3,2 мг/л.2.3. Технология получения озона и гипохлорита натрия с метрологическимконтролемПолучениефизиологическогоозоно-кислороднойрастворасмесипроводилинаиозонированногоавтоматизированнойозонотерапевтической установке УОТА-60-01 фирмы «Медозон» (г. Москва),которая представлена на рисунке 2. Установка УОТА-60-01 предназначена дляпроведения различных методик местной и системной озонотерапии, в томчисле, для парентерального введения терапевтических доз озона, растворённогов физиологическом растворе натрия хлорида.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
