Диссертация (1140045), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Проведенные в 1992 г.научные исследования позволили авторам представить переработанный индекс,состоящий из 8 факторов риска: (1) возраст пациента; (2) пол; (3) органнаянедостаточность;(4)наличиезлокачественногоновообразования;(5)длительность перитонита до операции более 24 часов; (6) распространенныйперитонит; (7) место первичного очага; (8) тип перитонеального экссудата [75;117]. Значения МИП могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов ипредусматривает три степени тяжести перитонита. При индексе менее 20баллов (первая степень тяжести) — летальность составляет 0%, от 20 до 30баллов (вторая степень тяжести) — 29%, более 30 баллов (третья степеньтяжести) — 100% [2; 75; 117; 149; 197].21Таким образом, учёт интраоперационных данных внутрибрюшныхгнойно-воспалительныхизмененийианализклинико-лабораторныхпоказателей позволяет провести оценку тяжести перитонита и состояниябольного с последующим прогнозированием исхода перитонита.1.4.
Современные основные принципы комплексного лечения перитонита1.4.1. Основные задачи оперативного вмешательства при перитоните,методы санации брюшной полостиГлавными задачами оперативного вмешательства при ОРГП являются:устранение источника, интраоперационная санация, рациональное дренированиебрюшной полости и декомпрессия кишечника [19; 36; 48; 116; 158; 175; 188].Одним из главных этапов оперативного вмешательства при перитоните,непосредственно влияющий на конечный результат лечения, являетсяадекватная санация брюшной полости [23; 39; 78; 94; 117; 139].
Необходимостьвнутрибрюшной санации не вызывает сомнений, так как именно резидуальнаяинфекция является главным источником эндотоксикоза, функциональнойкишечной недостаточности и внутрибрюшных осложнений [36; 42; 64; 44; 82].Основными задачами при промывании брюшной полости являются еемеханическоеочищениеибактерицидноевоздействиенамикрофлоруперитонеального экссудата с целью уменьшения степени бактериальнойконтаминации [41; 47; 94; 117; 153; 159; 162].Объективным критерием качества санационных мероприятий являютсярезультаты бактериологического исследования [41; 49; 70; 153].
Приполноценном промывании брюшной полости число микробных тел в 1 млэкссудата снижается на несколько порядков (с 108 – 1012до 102 – 103 КОЕ/мл)22[41; 158]. Для санации брюшной полости используют различные антисептики.Традиционно применяют водные растворы хлоргексидина 0,02% и фурацилина1:5000, обеспечивающие антимикробный эффект [22; 39; 70; 94; 153; 158]. Рядавторов, рекомендуют для многократного промывания брюшной полостииспользовать стерильный физиологический раствор [21; 82; 117].Неудовлетворенность результатами лечения ОРГП заставила искатьновые пути лечебного воздействия. Одним из них является длительноепослеоперационное промывание брюшной полости (перитонеальный лаваж)[10; 127; 149; 159].
Закрытый послеоперационный лаваж может быть выполненразличными способами, но чаще всего устанавливаются два дренажа вподдиафрагмальных областях и два дренажа в полости малого таза [39; 70; 113;127; 158]. Промывание проводится непрерывно или фракционно в течении 2-5дней. Цель длительного промывания – удаление микроорганизмов с хлопьямифибрина, остатками распадающихся клеток, токсическими веществами,содержащимися в экссудате [36; 41; 94].
Идея непрерывного промываниябрюшной полости сыграла положительную роль в лечении тяжелых формОРГП, летальность была снижена до 23,8% [22; 36; 42]. Однако, в настоящеевремя, большинство хирургов с большой осторожностью относятся кперитонеальному диализу, как к методу, недостаточно эффективному [61; 117;159]. По мнению ряда авторов, существенным недостатком лаважа является то,что не происходит обработки всей поверхности брюшины, посколькупромывная жидкость обычно течёт от дренажа к дренажу [21; 22; 113]. Впоздних стадиях перитонита применение перитонеального диализа чаще всегооказывается неэффективным вследствие закупорки дренажных трубок уже кконцу первых суток после операции [21; 23; 137].
Также, внутрибрюшнойлаваж не гарантирует от возникновения остаточных гнойников в брюшнойполости и способствует появлению воспалительных инфильтратов в брюшнойстенке, по ходу дренажей [54; 118].23Необходимость оптимизации способов внутрибрюшной санации приОРГП определяет дальнейшие экспериментальные и клинические исследования.1.4.2.
Способы интестинальной интубации и энтеральной детоксикацииВажным этапом при выполнении оперативного вмешательства при ОРГПявляется декомпрессия кишечника, которая способствует восстановлениюинтраорганной гемодинамики и перистальтики в послеоперационном периоде[17; 19; 35; 49; 64; 74; 110]. Широкое применение получил метод декомпрессиитонкой кишки путем зондового назогастроинтестинального дренирования [6;73; 89; 116; 154].
При этом особую важность представляет опорожнение ипролонгированное дренирование начального отдела тощей кишки (50-70 см отсвязки Трейтца), где содержимое представляет наибольшую угрозу развитияэндотоксикоза [49; 74; 107; 117]. Интубация и закрытая декомпрессиякишечника способствует устранению внутрибрюшной гипертензии, удаляетзастойное содержимое и снижает интоксикацию, улучшает микроциркуляциюкишки, создаёт благоприятные условия для выполнения оперативноговмешательства [22; 69; 80; 94; 158]. Больные пожилого возраста, с наличиемвыраженнойсердечно-легочнойнедостаточноститяжелопереносятназогастроинтестинальное дренирование и для них может быть рекомендованоретроградное дренирование через подвздошную кишку путем энтеростомии поИ.Д.
Житнюку [19; 36; 54; 117]. Декомпрессия через илеостому обеспечиваетхорошийоттоктонкокишечногосодержимогоилишенанедостатковназоинтестинальной интубации, а именно бронхо-лёгочных осложнений [54;154]. При достаточно мобильной слепой кишке допустимо наложениецекоэнтеростомы [49; 54; 152].
Однако, как показала практика, цекостомия необеспечивает хорошего дренажа тонкому кишечнику, а в условиях перитонитавыведенный участок слепой может мигрировать в брюшную полость с24развитием послеоперационного перитонита [10; 48; 119]. Если источникперитонита расположен в верхнем этаже брюшной полости, а наиболеевыраженные изменения имеются в проксимальных отделах тощей кишки, болеецелесообразно наложение гастростомы с проведением зонда в дистальномнаправлениизатрансанальнуюсвязкуТрейтцадекомпрессию,[39;что117].даетРядавтороввозможностьпредлагаютосуществлятьпромывание просвета толстого кишечника антисептическими растворами иактивную аспирацию содержимого [5; 54].Необходимо учитывать, что кишечник при ОРГП становится основнымисточником инфицирования брюшной полости анаэробной и аэробноймикрофлорой и поэтому даже самая эффективная санация брюшной полостибез применения методик, направленных на борьбу с интестиногеннойинтоксикацией, может оказаться недостаточной [6; 35; 49; 91, 135].
С этойцелью используют кишечный лаваж [41; 83; 149]. При ОРГП энтеральныйлаваж позволяет улучшить гемомикроциркуляцию в стенке кишечника,уменьшаетстепеньмикробнойколонизации,подавляетпатогеннуюмикрофлору и снижает опасность инфицирования брюшной полости, чтоспособствует уменьшению интоксикации и восстановлению функций ЖКТ [94;80; 108; 149].
Для промывания тонкой кишки рекомендуется применятьизоосмотические растворы, обладающие детоксикационными свойствами [41;68; 97; 135].При перитоните отмечается значительное повышение титра микрофлорыв тонком кишечнике [24; 37; 105; 179; 181].
В этой ситуации представляетсяцелесообразным проводить кишечный лаваж расворённым озоном, которыйобладаетуниверсальнымантибактериальнымэффектом,способствуетустранению гипоксии, восстановлению структуры и функций кишечника [3; 26;35; 88; 96; 130].Таким образом, одним из эффективных способов лечения энтеральнойнедостаточностиприперитонитеявляетсяназогастроинтестинальная25интубация кишечника с последующим проведением энтерального лаважаозонированными растворами. Вместе с тем, энтеральный лаваж можетсопровождаться повышением внутрибрюшного давления, что обусловливаетцелесообразность проведения этого лечебного мероприятия под контролемизмерения внутрибрюшного давления.1.4.3. Экспресс диагностика микробиологической этиологии перитонита иметоды антибактериальной терапииБольшинство авторов считают, что успех лечения больных ОРГПобеспечивается комплексом мероприятий, включающим в первую очередьадекватноеоперативноепособие,детоксикациюиэффективнуюантимикробную терапию [1; 21; 36; 47; 121; 149].
Поэтому данныемикробиологических исследований играют решающую роль для рациональнойтерапии абдоминальной инфекции в хирургии [34; 44; 52; 66; 77; 86]. Высокийуровеньмикробиологическихисследованийподразумеваетточнуюидентификацию микроорганизма, которая невозможна без использования врутинной работе современных микробиологических анализаторов, которыепозволяют оперативно (в течение 6-24 часов) идентифицировать видовуюпринадлежностьмикроорганизмовиопределитьчувствительностьвозбудителей инфекции к антибактериальным препаратам [16; 33; 70;132; 151].Результаты экспресс микробиологического исследования являются основойцеленаправленного режима антимикробной терапии (АМТ) [32; 52; 86; 117].Стратегия АМТ у больных ОРГП должна быть двухэтапной [34; 52; 151].Первый этап (эмпирическая АМТ) предполагает максимально раннее началолечения наиболее эффективным антибиотиком или их комбинацией [49; 66; 70;121]. В ближайшие сутки после операции мы не располагаем информацией омикробной флоре и АМТ приходится начинать с учетом предполагаемого26возбудителя препаратами широкого спектра действия [44; 117; 151].
Привыборе антибиотика для лечения ОРГП нужно учитывать тяжесть состоянияпациента,локализациюориентироватьсянаинфекциипрепаратсспредполагаемыммаксимальновозбудителемширокимиспектромантимикробной активности, охватывающим большинство грамположительныхи грамотрицательных бактерий, в том числе и анаэробов [34; 52; 66; 86; 151].ЦелесообразноиспользованиецефалоспориныIVпоколения,такихпрепаратов,каккарбапенемы,ингибиторозащищенныепенициллины,фторхинолоны [66; 117; 151].Второй этап (целенаправленная АМТ) начинается после получениярезультатов экспресс микробиологического исследования с определениемчувствительности к антибиотикам [24; 32; 52; 86; 215].Таким образом, при выборе схем АМТ в лечении ОРГП следуетсоблюдать этапность назначения в качестве средств первоначальной терапиипрепаратов широкого спектра, учитывать предполагаемых возбудителей и ихчувствительности к антибиотику [34; 66; 121; 209].
Первая коррекция терапииосуществляетсяспустя24-48часовнаоснованииданныхэкспрессмикробиологического исследования и антибиотикограммы [33; 44; 49; 151].Длительность АМТ у больных ОРГП, по мнению большинства авторов, должнасоставлять от 5-7 дней (при благоприятном течении) и до 3-4 недель приабдоминальном сепсисе [47; 51; 70; 94; 122; 188]. При выборе антибиотика влечении ОРГП следует отдавать предпочтение препаратам, не вызывающимувеличения уровня эндотоксинов в крови [34; 117; 151].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
