Диссертация (1140045), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Так, карбапенемы иаминогликозиды представляются единственными антибиотиками с невысокимпотенциалом высвобождения эндотоксинов [33; 52; 66; 122].Таким образом, анализ литературы показывает необходимость экспрессбактериологического мониторинга с идентификацией микроорганизмов иопределения чувствительности к антибиотикам для адекватной антимикробнойтерапии.Вместестем,следуетучитыватьувеличениештаммов27микроорганизмовнеобходимостьрезистентныхприменениякантибиотикам,физико-химическихчтоопределяетметодов,обладающихуниверсальным антибактериальным действием при отсутствии возможностиразвития устойчивости микрофлоры.1.4.4. Применение озона, гипохлорита натрия в лечении внутрибрюшнойхирургической инфекции и кишечной недостаточностиНедостаточная эффективность используемых антисептиков побуждает кпоиску новыхкислородсодержащихпрепаратов.Поэтому заслуживаютвнимания сообщения об антибактериальном и биостимулирующем действииозона и гипохлорита натрия [3; 13; 26; 35; 40; 88, 137].Ряд исследователей выделяют следующие свойства озона, имеющиебольшое практическое значение: бактерицидное, фунгицидное, вирусоцидное,уничтожение спор, улучшение кровоснабжения [3; 67; 87; 96].
Кроме того, озонхорошо очищает раны и ускоряет их заживление вследствие улучшенияснабжения тканей кислородом и усиления обменных процессов [35; 87; 130].Имеютсяусиливатьданные,чтодействиетерапевтические концентрациилекарственныхсредств,аозонаглавное,способныустранятьлекарственную устойчивость микроорганизмов, за счёт воздействия на еёнаружную мембрану и активации внутриклеточных ферментативных систем[67]. По мнению ряда исследователей, патогенетическая обоснованностьиспользования озона в хирургии обусловлена основными факторами: высокойантимикробнойактивностью,антигипоксантнымнеспецифическимииммунокоррегирующимисвойствами,действием,относительнойпростотой применения и низкой стоимостью [3; 35; 40; 87; 67; 130].Ряд авторов успешно используют методы озонотерапии (ОТ) вкомплексномлеченииОРГП[13;35;87;96;130].Озонированный28физиологический раствор (ОФР) применяютдля промывания брюшнойполости во время операции после устранения источника перитонита [35; 88;130].
В послеоперационном периоде также проводят многократный лаважбрюшной полости ОФР [26; 35; 88]. Установлено, что в отличие от многихантисептиков, побочное токсическое действие ОФР минимально, а воздействиеОКС с концентрацией озона 5-8 мг/л на здоровую брюшину в течение 10-15минут не вызывает в ней морфологических изменений [3; 87].Имеются сообщения литературы, что в лечении больных ОРГПиспользуют внутривенные инфузии ОФР в объеме 200-400 мл/сут сконцентрацией озона 1,8-3,2 мг/л [13; 26; 67; 88; 130]. ДетоксикационныйэффектОФРпроявляетсяболеераннимснижениемлейкоцитоза,лейкоцитарного индекса интоксикации, а также уровня билирубина исодержания в крови молекул средней массы [3; 13; 87; 96].В последнее время озонированные растворы успешно применяются дляинтестинальной терапии и кишечного лаважа [13; 26; 35; 130].
ОФР привведении в просвет кишки оказывает бактерицидное действие, окисляетзначительную часть токсичных субстанций, улучшает кровоснабжение иснижает гипоксию тканей [35; 87; 96]. Интестинальный озоновый диализ нетолько эффективно устраняет бактериальную контаминацию и снижаеттоксичность кишечного содержимого, но и ускоряет восстановление моторноэвакуаторной функции ЖКТ, способствует улучшению газотранспортнойфункции эритроцитов и снижению концентрации токсических метаболитов впортальном и системном кровотоке [3; 87; 91; 96].Ряд хирургов для санации брюшной полости при перитоните в процессеоперативного вмешательства успешно применяют растворы электролизныйраствор гипохлорита натрия (ЭNaClO) с концентрацией 300-600 мг/л, которыеоказывают бактерицидный и фибринолитический эффект, что способствуеточищению брюшной полости от гнойного отделяемого и наложений фибрина[36; 88; 107; 137].
В результате отмечено более раннее разрешение29послеоперационного пареза кишечника, уменьшение числа послеоперационныхосложнений и снижение летальности [87; 137]. NaClO вызывает гибель какаэробных,такианаэробныхмикроорганизмоввключаяантибиотикорезистентные, и превосходит другие изученные формы препаратов,обладающих окислительными свойствами [36; 139; 106; 147].
Растворы NaClO взависимостиотконцентрациииспользуют,какдлянепрямойэлектрохимической детоксикации организма путем внутривенного введения(концентрация 300-600 мг/л) в объёме инфузии до 1/10 ОЦК при эндо- иэкзотоксикозах различного генеза, так и для местного лечения (концентрация600-1200 мг/л) при гнойно-воспалительных заболеваниях [87; 106; 137; 147].В последние годы показана высокая эффективность комбинированногопримененияNaClO иозонотерапиив комплексном лечениигнойно-септической патологии, что обусловлено потенцированием их совместногодетоксикационного и антибактериального действия [87; 88].
ИсследованиямиА. Д. Лелянова (1999) установлено, что комплексное использование 0,05%-0,2%раствора NaClO и ОФР с концентрацией озона 3-6 мг/л для внутрибрюшноголаважа обеспечивает эффективную перитонеальную санацию, а кишечныйлаваж ОФР приводит к быстрой энтеральной деконтаминации, что всовокупности ускоряет купирование перитонита и восстановление моторнойфункции ЖКТ.
Выявлено, что по антибактериальном эффекту ОФР уступаетNaClO, однако растворённому озону свойственны более высокая биологическаяактивность и широкий спектр лечебного действия [87].Вышеизложенное позволяет предположить, что сочетанное применениеозона и гипохлорита натрия позволит повысить эффективность санационныхмероприятий и уменьшить риск развития гнойно-воспалительных осложненийпри ОРГП. В современной литературе мы не встретили сообщения отехнологиипроведениявнутрибрюшногоикишечноголаважасиспользованием физико-химических методов под контролем внутрибрюшногодавления, что побуждает к дальнейшим исследованиям.301.4.5.
Этапная санационная релапаротомия и лапаростомия в лечениипослеоперационых гнойно-воспалительных внутрибрюшных осложненийОбщепризнаннымилеченияпричинамивнутрибрюшныхосложненийявляютсянеудовлетворительныхпослеоперационныхнесвоевременнаярезультатовгнойно-воспалительныхдиагностикаипромедлениесповторным оперативным вмешательством [9; 10; 19; 50; 119; 162; 175; 190]. Вэтой ситуации основным методом лечения является своевременно санационнаярелапаротомия [7; 21; 61; 82; 118; 190]. В последние десятилетия методрелапаротомии достаточно широко используется в хирургической практике прилечении ОРГП [22; 78; 92; 148; 162; 206]. Различают два вида релапаротомии:«по-требованию» и «по-программе» [89; 112; 110; 120; 183; 221].Показания к релапаротомии «по-требованию» возникают, как вследствиепрогрессированияосновногозаболевания, так ивозникновениявновьразвившихся внутрибрюшных патологических процессов [9; 94; 112; 117; 162;190; 206].
При этом неблагоприятное течение заболевания во время первойоперациинепрогнозировалось.Кнедостаткамрелапаротомии«по-требованию» следует отнести: высокую вероятность неполного устранениявнутрибрюшной инфекции в ходе операции, вследствие поздней диагностикиразвившихся внутрибрюшных осложнений и несвоевременного принятиерешения о необходимости повторного хирургического вмешательства [22; 54;82; 119; 190; 212].Показания к заранее запланированной релапаротомии «по-программе»обычноустанавливаютвовремяпервойоперации,наоснованиимногофакторной интраоперационной оценки хирургической ситуации, когданеблагоприятное развитие заболевания при однократном хирургическомвмешательстве во время первой операции оценивается как вероятное [9; 21; 53;82; 120; 152; 162; 183; 206].
Основная цель программируемой релапаротомии –это визуальный контроль и своевременная хирургическая коррекция состояния31органов брюшной полости [22; 54; 92; 112; 152; 212]. Интервал междуоперативными вмешательствами после первой операции обычно составляетоднисутки,послеповторногосанационноговмешательстваинтервалцеленаправленно удлиняют до 48 часов [9; 89; 110; 120; 162]. Лечебный эффектпроявляется стабилизацией показателей гомеостаза и регрессом симптомовсистемной воспалительной реакции [117; 152; 162]. Исследования показывают,что воспалительная реакция брюшины обычно ослабевает уже в течениепервых 3-х суток после начала адекватных этапных санаций брюшной полости[21; 111]. Оптимальным следует считать выполнение не более 3-4-х этапныхрелапаротомий, в последующем риск негативных последствий этого методавозрастает от вмешательства к вмешательству [21; 117; 162; 190; 212].Неудовлетворённость результатами лечения ОРГП заставило хирурговвернуться к идее Микулича – открытого ведения брюшной полости [21; 22; 120;136; 210; 212].
Все известные по этому поводу предложения основаны намысли, что брюшная полость при ОРГП это тотальный гнойник, которыйследует лечить по законам гнойной хирургии [21; 36; 54; 94; 118]. Терминлапаростомия дословно обозначает открытое ведение брюшной полости дообразования грануляций и в настоящее время приобрёл более широкоезначение, обозначая все способы временного закрытия брюшной полости [18;110; 125;159; 166; 192; 208].Касаясь показаний к лапаростомии, следует отметить, что большинствоотечественных и зарубежных исследователей, использующих в своем арсеналеборьбы с перитонитом лапаростомию, считают её абсолютно показанной при:- терминальной и токсической стадиях распространённого перитонита (фазаполиорганной недостаточности) [9; 17; 36; 117; 206; 212];- остром распространённом послеоперационном перитоните [8; 21; 22; 54; 120];- эвентрации в гнойную рану при распространённом перитоните [10; 36; 70; 94];- анаэробном перитоните [10; 21; 39; 120; 152; 190; 206].32Вместе с тем, опыт применения лапаростомии выявил ряд недостатков:повторная тяжелая операционная травма, большие потери жидкости иэлектролитов, увеличение теплоотдачи, развитие обильных нагноительныхпроцессов передней брюшной стенки, образование кишечных свищей,заживление ран вторичным натяжением с формированием в последующемгигантских вентральных грыж [21; 54; 94; 148; 208].
Поэтому, открытые методылечения должны применяться по строгим показаниям [36; 117; 162; 190; 210].Комплекснаялечебнаяпрограммаприпрограммированныхрелапаротомиях, предусматривает временное декомпрессионное ушиваниебрюшной полости (ДУБП) [8; 39; 111; 166; 192; 195]. Многие авторы закрываютбрюшную полость швами, наложенными на кожу нитями, что позволяет свестик минимуму потери жидкости и защитить органы от повреждения [8; 18; 117;152]. Недостатком метода является прорезывание швов из-за сохраняющегосянатяжения кожи и поэтому применяют блоковидные швы на силиконовыхдренажах, вентрофиллы, а поверх них приклеивают марлевые салфетки иадгезивные пленки [17; 39; 110; 118; 152; 168; 212].Для временного ДУБП можно использовать различные сетчатыеэндопротезы, через которые хорошо дренируется воспалительный экссудат[117; 136; 140].
Возможно применение адсорбирующих синтетических сеток свикрилом, которые можно укладывать на петли кишечника (Marlex, ProleneMesh, Core-Tex), комбинированной полипропиленовой сетки с ПДС [8; 22; 117;140; 212]. Эти материалы препятствуют образованию спаек между петлямикишечника и эндопротезом и начинают рассасываться через 3 недели,подвергаясь биодеструкции спустя 6 недели. Также, некоторые авторы длялапаростомии используют сетку из политетрафторэтилена, которая неприлипает к серозной поверхности кишечника, что позволяет избежатьобразования кишечных свищей [98].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
