Диссертация (1140030), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Для ультразвуковой оценки структурногосостояния почек, локализации и размеров конкрементов нами использовалсяконвексный датчики с частотой генерации ультразвуковых волн 3,5 мГц ивозможностью цветного допплеровского картирования.Лучевые методы диагностики в объеме обзорной рентгенографии органовмочевой системы, экскреторной, ретроградной и/или антеградной урографии44выполнялись на аппаратах фирмы Siemens. Исследования направлены на оценкусостояния чашечно-лоханочной системы и мочеточника, локализации, размеров иколичества конкрементов, анатомо-функционального состояния верхних мочевыхпутей, как в до, так и послеоперационном наблюдении.Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) выполнялась натомографе «AQUILION ONE» фирмы TOSHIBA. Система состоит из рентгеновскойтрубки мощностью 7,5 MHU со скоростью охлаждения 1368 MHU/мин,рентгенгенератора мощностью 60 кВт и многорядного высокоэффективноготвердотельного детектора с более чем 30 000 каналов.
Этот детектор отличаетсязначительно повышенной чувствительностью и используется в сочетании с оченьбыстрой техникой сканирования DAS, что позволяет получать изображенияпревосходного качества при времени сканировании, равного 0,5 с. При обычномсканировании можно получить низкоконтрастное разрешение 2,5 мм при плотностив 2,5 ед. Хаунсфильда (Hounsfield units; HU). Все исследования выполнялись вположении пациента на спине с в/в введением контрастного препарата.Первоначально выполняли нативное КТ исследование, затем для обработкиизображений органов брюшной полости и забрюшинного пространства, гдеразность в плотности органов и образований на их фоне незначительна, прибегали кконтрастному усилению изображения.
С этой целью использовали болюсное в/ввведение 80—120 мл неионного контрастного препарата с содержанием йода 300—370 мг/мл (Омнипак, Ультравист, Визипак) со скоростью 3—4 мл/с.Объем камня рассчитывался на минимальной толщине срезов (1 mm ). Дляминимального математического усреднения срезов в ходе преобразования Фурьеприменялось30% перекрытие, что соответствовало 1mm – 0,7 ptch. Далееметодикой free hand ROI – (методика свободного выделения области интереса),обводились все визуализируемые контуры камня на каждом срезе. Далее вавтоматическом режиме программой рабочей станции рассчитывались параметрыобъема.Оценка плотности камней производилась, следующим образом. Конкрементразделялся на 3 зоны (периферическая, промежуточная, ядро). Измерение плотности45производилось в 4 точках периферической и промежуточной зоны и в одной точкеядра.Приводим данные проведенных нами методов обследования всех пациентовв таблице № 7.Таблица №7.
Методы обследования больных.Название методаЛабораторныеКоличествоисследования(Общий 127(%)100анализ крови и мочи, биохимическийанализ крови, посев мочи на флору сопределениемчувствительностикантибиотикам и т.д)Ультразвуковое исследование почек127100Экскреторная урография1915Мультиспиральнаякомпьютерная 118100томография (с контрастированием и безконтрастного усиления)Нефросцинтиграфия2.3.Методика4выполнениячрескожной3,1нефролитотрипсии,литоэкстракции. Оборудование и инструментарий.Оперативные пособия по поводу МКБ у пациентов с камнями до 3 смпроизводились в рентген-эндоскопической операционной под эндотрахиальнымнаркозом.
Первым этапом выполнялась смотровая цистоскопия и ретрограднаякатетеризациямочеточниканасторонепредстоящегопособия.предоперационного дренирования представлены в таблице №8.ВариантыПроцедурацистоскопии завершалась катетеризацией мочевого пузыря уретральным катетеромФоли с фиксацией к последнему мочеточникового катетера.Далее больному придавалось положение на животе с наклоном пофронтальной оси тела от 0 до 30°.46После укладки пациента производилась обработка операционного поляраствором антисептика, осушение операционного поля и аппликация бельявертикальной изоляции.
После ультразвукового сканирования почки избиралась(цель) чашечка для пункции.Выбор контроля пункции чашечно-лоханочной системы и целевой чашечкивсегда индивидуален и определяется на этапе дооперационного планирования.Пункция осуществлялась под ультразвуковым контролем на аппарате фирмы«B&K Medical» Hawk 2120 с использованием конвексного абдоминального датчика(частотой 3,5 МГц).В случае отсутствия при ультразвуковом исследовании четких ориентировдляпункциичашечно-лоханочнойсистемы,пункцияосуществляласьподрентгеновским наведением с использованием 30% раствора урографина введенногоретроградно по мочеточниковому катетеру.Методика традиционной чрескожной нефролитотрипсии:Поле пункции ЧЛС выполнялась антеградная пиелоуретерография.
По иглепроводился гидрофильный проводник в верхнюю треть мочеточника. Далее порабочей струне в полость ЧЛС проводилось устройство для установки второйструны (двухходовый катетер 12Ch. буж-канюля12 Ch.). После проведениястраховочной струны в верхнюю треть мочеточника полость ЧЛС, выполнялосьбужирование промежуточным коническим бужом 14/16 Ch., затем проводилсяконический тефлоновый буж диаметром 28 Ch. c Ампац кожухом. Далее Амплацбуж удалялся и производилась нефроскопия эндоскопом «Karl Storz» с наружнымдиаметромтубуса26Ch.Полевизуализацииконкрементавыполняласьультразвуковая литотрипсия (Swiss Lithoclast).
Фрагменты камня удалялись припомощи ригидных щипцов либо корзинчатых экстракторов. После дезинтеграции иэвакуации фрагментов камня производилась контрольная нефроскопия. ЗатемАмплац-кожух удалялся и производилась установка нефростомического дренажа 24Ch. с баллончиком емкостью 5 мл, заполняемый контрастным препаратом.Удалялась страховочная струна.Затем производилась контрольная антеграднаяпиелоуретрография и дренаж фиксировался к коже.47Методика малоинвазивной перкутанной нефролитотрипсии:По аналогии с традиционной ЧНЛТ выполнялась пункция и установкаосновного, страховочного проводника.
Затем производилось одномоментноебужирование металлическим коническим бужом с наружным диаметром 16,5 Ch. иустановка кожуха с наружным диаметром 17,5 Ch. Далее буж удалялся, ипроизводилась нефросокопия миниэндоскопом 12Ch. «Karl Storz».Послевизуализации конкремента производилась его фрагментация лазерной энергией(lumenisversapulsepowersuite60w,USA).Режимыфрагментации(частота/мощность) избирались в зависимости от структуры камня. Эвакуацияфрагментов чаще производилась путем использования эффекта «Пылесоса», либогибкими щипцами. Операции чаще завершались путем нефростомии дренажем типа«pigtail» 14Ch. реже безнефростомно.Методика ультраминиперкутанной нефролитотрипсииПо аналогии с методикой ЧНЛТ и МИП производится первый этап, однако входе катетеризации использовался не традиционный мочеточниковый катетер сторцевым отверстием, а однопетлевой мочеточниковый катетер с наружнымвыведением.
Вторым этапом после укладки больного производилась пункция ЧЛС,проведениегидрофильногопроводникаиодномоментноебужированиеметаллическим бужом до 12 Ch и установка металлического кожуха, по просвету,котороговЧЛСиспользоваласьпроводилсялазернаямикроэндоскопэнергия.Фрагменты7,5Ch.Дляэвакуировалисьфрагментациипокожухунефроскопа пассивно, либо при помощи корзинчатых экстракторов. Операциязавершалась чаще безнефростомно, в отдельных случаях выполнялась нефростомиядренажем типа «pigtail» 12 Ch.Краткое описание применяемых методик ЧНЛТ приведены в таблице №8.48Таблица № 8. Сводная таблица методик ЧНЛТ.УМП (Karl Storz, МИП (Karl Storz,Tuttlingen)Tuttlingen)Вид ретроградной ОднопетлевойОднопетлевойкатетеризациимочеточниковыймочеточниковыйкатетер с наружным катетер с наружнымвыведением 7 Ch.выведением 7 Ch.
илимочеточнековыйкатетер с торцевымотверстием 7Ch.ФормированиеПункционнаяигла, Пункционнаяигла,нефростомического гидрофильныйгидрофильныйходапроводникпроводникметаллические буж и металлические буж икожух (Karl Storz, кожух (Karl Storz,Tuttlingen 11/12 Ch)Tuttlingen 16,5/17,5Ch.)ЛитотрипсияЛитоэкстракцияЗавершениеоперацииНефроскопЧНЛТ(KarlStorz, Tuttlingen)Мочеточнековыйкатетерсторцевымотверстием 7Ch.Пункционнаяигла,гидрофильныйпроводник,промежуточныйбуж 14/16 Ch.«Первый» буж 8Ch. Amplatz бужи кожух (28Ch.)Лазерная.Волокно Лазерная.Волокно Ультразвуковая.200МКМ360МКМСонотрод 10ChБезынструментальное Безынструментальное Ригидныеудаление фрагментов удаление фрагментов щипцы(эффект пылесоса)(эффект пылесоса),гибкие щипцыБезнефростомноеБезнефростомное,Нефростомиянефростомияизбиралсявзависимостиотметодикиперкутаннойнефролитотрипсии таблица №9.Таблица № 9 нефроскопы при различных методиках ЧНЛТВодныеканалы по1.1ммЧНЛТНаружныйдиаметр–8,58ммНаружныйдиаметр–9,9Расстояниемеждуинструментом и кожухом -0,8мм49Наружныйдиаметр –3,96ммДиаметрводногоканала2,5ммМИПУМПНаружныйдиаметр–5,44ммРасстояниемеждуинструментомикожухом1,5ммНаружныйдиаметр–3,63ммРасстояниемеждуинструментомикожухом–1ммНаружныйдиаметр –2,47ммДиаметрводногоканала 1ммНаружныйдиаметр–4.95ммРасстояниемеждуинструментоми кожухом 1ммНаружныйдиаметр–2,80ммРасстояниемеждуинструментомикожухом0,5ммВиды завершения операции приведены в таблице №8.
При этом оцениваетсясостояние мочевых путей, локализация нефростомического дренажа/стента иналичие резидуальных конкрементов.Техника выполнения ультраминиЧНЛТ в классическом исполнении происходитследующем образом:- этап пункции и бужирования, затем происходит нефроскопия.Далее выполняется лазерная нефролитотрипсия с отмыванием фрагментовконкремента по установленному чрескожному амплац-кожуху.Это не всегда эффективно в силу малого диаметра амплац-кожуха,установленной в ЧЛС, а также может сопровождается миграцией фрагментов внедоступные участки ЧЛС и способствовать появлению резидуальных фрагментов.Сцельюоптимизацииультраминиперкутаннойэвакуациифрагментовнефролитотрипсиикамняпредложенавовремяальтернативнаяоригинальная методика удаления фрагментов.
Она заключается в том, что эвакуацияфрагментов камня во время лазерной литотрипсии в режимах, так называемого«Dusting – эффекта» (энергия 0,2-0,5 Дж; частота 20 Гц) осуществляется непрерывнопо просвету мочеточникового кожуха, который устанавливается в ЧЛС вместомочеточникового катетера в начале операции. Наружный диаметр кожуха 8 Ch,внутренний 6 Ch. Ирригационная жидкость постоянно поступая в ЧЛС по50инструментальному каналу ультрамининефроскопа оттекает наружу по просветумочеточникового кожуха, расположенного всегда ниже инструмента, увлекая засобой мелкие фрагменты камня, образующиеся в результате лазерной литотрипсии.При этом не происходит скопления большого количества фрагментов камня вполости ЧЛС и минимизируется вероятность их миграции, а следовательно ивероятность наличия резидуальных камней.Результаты экспериментального моделирования гидродинамических эффектовдля УМП, МИП и ЧНЛТ изложены в главе № 4.Методы статистической обработки результатов.Вседанныеанамнеза,результатылабораторныхиклиническихисследований были подвергнуты ретроспективному анализу с использованиемпрофессиональногокомпьютера,спакетомприкладныхпрограммдлястатистической обработки «IBM SPSS Statistics» версия 2014г, раздел «Анализданных», подразделение «Описательная статистика».
Формирование баз данныхбыло основано на анализе историй болезней пациентов МКБ с камнями до 3 см,наблюдавшихся в клинике урологии Университетской клинической больницы № 2Клинического центра ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова в периодпредоперационного обследования, стационарного лечения и послеоперационногоамбулаторно-поликлинического наблюдения и лечения; оценивались результатыдиагностическихметодов(лучевойдиагностики:МСКТ,УЗИ,R-графии),протоколов операций ультрамини-, мини- и традиционной ЧНЛТ в период 20132015гг.Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатовпроводилась с помощью программы «IBM SPSS Statistics» (IBM Inc.).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
