Диссертация (1140030)
Текст из файла
Министерство здравоохранения Российской Федерациифедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВАНа правах рукописиАли Станислав ХусейновичКритерии выбора метода чрескожной нефролитотрипсииУрология - 14.01.23Автореферат диссертациина соискание учёной степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор Н.А. ГригорьевМосква-20170ОГЛАВЛЕНИЕстр.Введение…………………………………………………………………………………..2ГЛАВА 1. Обзор литературы …………………………………………………………...13ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений,методов диагностики и лечения………………………………………………………...39ГЛАВА 3.
Сравнительная оценка эффективности применениятрадиционной ЧНЛТ, МИП и УМП……………………………………………………52ГЛАВА 4. Экспериментальное исследованиегидродинамических эффектов при различных методиках ЧНЛТ……………………90Заключение…………………………………………………………………………….109Выводы………………………………………………………………………………....119Практические рекомендации………………………………………………………..120Список литературы……………………………………………………......................
123Список сокращений…………………………………………………………………..129Приложение 1………………………………………………………………………….130Приложение 2………………………………………………………………………….1311ВВЕДЕНИЕ.Мочекаменная болезнь (МКБ), является одним из наиболее распространенныхурологических заболеваний и встречается у 3-6% населения (Тиктинский О.Л исоавт.2000; Дзеранов Н.К и соавт.2007;Аляев Ю.Г. и соавт ,2007). Актуальностьпроблемыобусловленаещеитем,чтосредистационарныхбольныхурологического профиля с больные МКБ составляют от 25 до 41.5%, кроме того у65-70% пациентов МКБ диагностируется в наиболее трудоспособном возрасте 3050 лет (Cаенко В.С. и соавт.
2007; Мартов А.Г и соавт.2008; Руденко В.И. и соавт.2009). Не менее важен факт ее медико-социальной значимости, поскольку приоперативном лечении МКБ необходимость нефрэктомии возникает в 11%наблюдений, а в послеоперационном периоде смертность достигает 1.3%. В общейструктуре причин инвалидности среди больных урологического профиля МКБсоставляет 6-14.4% (Мартов А.Г. и соавт. 2008). Еще одной проблемой являетсядороговизнасовременныхдлительныесрокиметодовреабилитации,обследованияпотеряиоперативноготрудоспособностилечения,больныхирецидивирующее течение болезни (35-38%), а так же недостаточная эффективностьметафилактики МКБ.Одной из самых значимых для решения задач является лечение сложных формМКБ, таких как коралловидные и крупные камни более 2 см, камни с высокойструктурной плотностьюР> 1100 HU, а также камни единственной почки.Удаление такого вида камней сопряженно с большими техническими трудностями,травматичностью вмешательств, высоким процентом осложнений и потерейфункции почки.
Удельный вес указанной патологии в структуре МКБ составляет45-60% (Яненко Э.К. и соавт. 1980, Александров В.П. и соавт. 1993, Лопаткин Н.А.и соавт. 2002, Дзеранов Н.К. исоавт. 2007). Тяжесть осложнений, злокачественноетечение,быстроерецидивирование,преимущественноепоражениелицтрудоспособного возраста, выдвигают вопросы лечения сложных форм МКБ в рядактуальнейших проблем в урологии.2Методы лечения сложных камней почек до сих пор отличаются разнообразием.Применяется, как консервативная терапия (диетические мероприятия), так иразличные по травматичности методики оперативного разрушения и удалениякамней (Яненко Э.К и соавт. 1991 . Руденко В.И и соав.
2007, Аляев Ю.Г и соавт.2009).В мировой практике отмечается тенденция к расширению показаний кприменению малоинвазивных методов (дистанционной литотрипсии и перкутаннойнефролитотрипсии) при крупных камнях почек, однако использование ДЛТ, какметод монотерапии крупныхкамней, остается дискутабельным и имеет рядизвестных противопоказаний. С увеличением размеров конкрементов увеличиваетсячисло осложнений, возникающих при проведении ДЛТ, а так же количестворазличных вспомогательных эндоурологических вмешательств для их ликвидации (Лопаткин Н.А.
и соавт 1990, Аляев Ю.Г и соавт. 2009 ).В настоящее время вопрос о показаниях к открытой операции при камнях почекостается дискутабельно-противоречивым. По данным одних авторов, 10-25%пациентов с МКБ подвергаются оперативному вмешательству (Тиктинский О.Л. исоавт. 2000, Переверзев А.С. 2004), другие клиницисты указывают, что частотаприменения открытого оперативного вмешательства в лечении сложных форм МКБснизилась до 3-15%, однако все авторы единодушны в одном: доля этих операций скаждым годом снижается (Лопаткин Н.А.
и соавт. 2003 . Аляев Ю.Г. и соавт.2004,2006). Основную массу оперативных пособий составляют малоинвазивныеметодики, позволяющие эффективно и безопасно избавить пациента от камнейпочек разных размеров и форм.В 80-х годах прошлого столетия в клиническую практику был внедрен методДУВЛ, который долгое время применялся для лечения камней почек различногоразмера (Chaussy C., и соав. 2007; Tiselius H.G, и соав. 2001). С течением временидля данного метода были определены показания: камни до 2 см, расположенные влоханке, средней, либо верхней группе чашечек.Данные о частоте полногоизбавления от камней (SFR) варьируют от 25-84% (Juan YS, и соав. 2005; Novak K. и3соав. 2005; Riedler I, и соав., 2003; Trummer H, и соав. 2003; Obek C, 2001).
При этомпо данным 3-х месячного наблюдения за пациентами Pearle M. и соавт. отметили,что эффект от ДУВЛ при камнях, расположенных в нижней чашечке составляетпорядка 35%.Из основных осложнений ДУВЛ, согласно последним рекомендациямевропейской ассоциации урологов(ЕАУ 2016) на первом месте находитсяповторный рост камней из резидуальных фрагментов от 21 до 59 % (Skolarikos A,2006; Osman M.M, 2005), бактериурия при первичным неинфицированномнефролитиазе от 7,7 до 23% (Zanetti G, 1999), а также паранефральная гематома склиническими проявлениями (< 1 %), и бессимптомное течение паранефральнойгематомы(4 - 19 %).С 70-х годов в медицинскую практику вошла ЧНЛТ.
Первоначально даннаяметодика применялась, как метод выбора при крупных и коралловидных камняхпочек. Однако с течением времени миниатюризация инструментов позволиларасширить показания к методу, не снижая эффективности и безопасности.К значимым осложнениям ЧНЛТ на основание анализа данных европейскойассоциации урологов следует отнести послеоперационную лихорадку, котораявстречается в 10,8% наблюдений. При этом основным фактором профилактикивозникновения сепсиса на до операционном этапе является антибактериальнаятерапия согласно культуральному посеву мочи.
Во время операции таким факторомявляется контроль давления ирригационной жидкости, который не долженпревышать 30 мм.рт.ст, а в послеоперационном периоде – адекватностьдренирования ВМП. Кровотечение, требующее переливания крови, наблюдается в7%оперативныхвмешательств.Гемостазвслучаепослеоперационногокровотечения, чаще всего достигается тампонированием ЧЛС путем пережатиянефростомической трубки. При не эффективности консервативных мероприятий вборьбе с кровотечением, метод выбора является суперселективная эмболизацияпочечных артерий. Необходимость в ее применении возникает в 0,4% наблюдений.4Формирование послеоперационной уриномы встречается в 0,2% наблюдений,а травма близлежащих органов встречаться в 0,4% (Seitz C, 2012; Zanetti G, 2008;Gonen M, 2008) .Приведенныеданные,свидетельствуютобактуальностиисследуемойпроблемы, в связи с чем возникает необходимость в разработке более современных,менее травматичных и достаточно эффективных малоинвазивных методов лечениямочекаменной болезни.Альтернативные методики лечения камней почек малого диаметра, какдистанционнаялитотрипсия, поданнымразныхисточниковимеетуровеньполногоизбавления от камней 18-67% и риск резидуальных фрагментов выше, чем приэндоскопическихоперациях(AlbalaDM,2001;PearleMS,2005).
Несмотрянато,чторетроградная интраренальная хирургия (РИРХ) может снизить вероятность травмысосудов и вытекающего из этого риска кровотечения, иногда сложное строениечашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и недолговечность гибкого уретероскопаможетповлиятьнаблагоприятныйисходоперации(Monga M, 2006; Preminger G.M.2006).В поисках баланса между минимальным уровнем послеоперационныхосложнений, высокой частотой полного избавления от камней и короткимпослеоперационным периодом эндоурологи обратили свое внимание на опытлечения камней почек в педиатрической практике. После чего, наряду состандартным методом ЧНЛТ, в1997 году M. Helal и соавт предложили методперкутаннойнефролитотрипсииминиэндоскопомили«miniperc»(миниперк)(MongaM, 2006; Preminger G.M.
2006). Комбинацияминиперкутаннойнефролитотрипсиислазерной энергией позволила показать эффективность сравнимую с традиционнойперкутанной нефролитотрипсией, но с более низким уровнем послеоперационныхосложнений.Спустя десятилетие анализ данных опубликованных исследований инакопление практического опыта, позволили выявить прямую зависимость между5диаметром нефростомического хода и частотой возникновения наиболее грозногоосложнения-кровотечения(YamaguchiA).В2011году MarcusJ.Baderпредставил первый опыт применениямикроперкутанной нефролитотрипсии в группе из 15 пациентов, так называемой«всевидящей»трехкомпонентнойиглой,позволяющейконтролироватькорректировать пункционный путь под визуальным контролем.иДиаметрнефростомическогоходасоставил4,85 Ch. Восновупоказанийкэтомуметодулегликамни почки от 1 до 3 см. Следует отметить, что во всех случаях лечебные сессииоканчивалисьуспехом(Bader M.J.,2011) Janak Desai в2013 годупредставилработу,посвящённую безопасному и эффективному лечению 36 больных мочекаменнойболезнью,камнемпочкидо2см.,специальносконструированныммининефроскопом 6 Ch (Desai J, 2013г.)Всевышеизложенноепобудилонаспровестисравнительныйанализэффективности и безопасности различных методик ЧНЛТ с математическойобработкой полученных результатов в базе данных, установить наиболее четкиепоказания к разным методикам в зависимости от ряда факторов, оценить значимость3D-компьютерногомоделированияиреконструкцийнаосновеМСКТвоптимизации выбора методики ЧНЛТ и планирования хода оперативноговмешательства.Учитывая разнообразие методик ЧНЛТ, наличие новых конструктивныхрешенийвинструментальномобеспечениепобудилонасизучитьгидродинамические явления, влияющие на ход оперативного пособия.
Актуальноизучение природы данных эффектов для оптимального их использования. С цельюизученияипримененияминиперкутаннойнапрактикенефролитотрипсиигидродинамическихнамивыполненоэффектовприэкспериментальноемоделирование in-vitro модели (нефроскоп- почка- ирригационная система).6ЦЕЛЬЮ данной̆ работы явилось улучшение результатов лечения пациентовмочекаменной болезньюЗадачи исследования:1.Сравнитьэффективностьибезопасностьметодикичрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) с методикойтрадиционнойминиперкутаннойнефролитотрипсии (МИП) и ультраминиперкутанной нефролитотрипсии(УМП) при камнях до 3 см.2.Провести сравнительный анализ особенностей течения послеоперационногопериода при применении различных методик и инструментов для чрескожнойнефролитотрипсии3.Разработать и провести оценку экспериментальной in-vitro моделигидродинамических эффектов при различных вариантахчрескожнойнефролитотрипсии.4.Разработать критерии выбора методики ЧНЛТ.Научная новизна:•Впервые проведена объективная сравнительнаяоценка эффективностиприменения различных методик перкутанной нефролитотрипсии при камняхдо 3 см., предложены оптимальные показания для каждого из методов.•Проведена сравнительная оценка эффективности методик традиционнойЧНЛТ и МИП в размерных группах солитарных камней почки от 2 до 3 см.•Проведена сравнительная оценка эффективности методик традиционнойМИП и УМП в размерных группах солитарных камней почки от 1 до 2 см.•Впервые проведена экспериментальная in-vitro работа по лабораторномумоделированию гидродинамических эффектов при различных соотношенияхдиаметра эндоскопов и кожухов, что позволило вывести закономерностивозникновения эффекта безинструментального извлечения камней.7•Разработана и внедрена в практику оригинальная эффективная методикаэвакуации фрагментов при ультраминиперкутанной нефролитотрипсии.•Разработанаивнедренавпрактикуоригинальнаяметодикабезинструментальной эвакуации фрагментов камней при традиционнойчрескожной нефролитотрипсии, основанная на применении инверсионнойсистемы ирригации, сопровождающейся практически нулевым давлениемирригационного раствора в чашечно-лоханочной системе.Практическая значимость и реализация результатов исследования.Разработанные критерии выбора метода перкутанной нефролиторипсии позволяютна этапе предоперационного планирования определить наиболее подходящиепоказания к методики ЧНЛТ, МИП, УМП при камнях до 3 см, что позволяет припринятии решения о выборе лечебной̆ тактики использовать объективные критерии,минимизировав субъективный фактор.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
