Диссертация (1140030), страница 3
Текст из файла (страница 3)
и соавт. 2006; Лопаткин Н.А.2003).Наиболее распространенное и принятое хирургическое лечение МКБ сводится кудалению конкремента из мочевых путей, однако это не гарантирует отсутствиерецидива заболевания и необходимости повторных хирургических вмешательств. Всвязи с этим, клиницистами проводится усовершенствование существующихмалотравматичныхметодовизбавлениябольныхоткамней,позволяющихнеоднократно использовать их с минимальной травмой для почечной паренхимы.ЧНЛТ является одним из таких методов (Теодорович О.В.,1990. Мартов А.Г.2003.,Лисенок А.А.2005 .. Сорокин Н.И.2006 Саенко В.С 2007).Несмотря на большие достижения современной урологии, проблема принятиярешения при выборе метода лечения МКБ, остается крайне сложной задачей ипрежде всего, связана с многообразием факторов развития и форм заболевания.Кроме того, установлено, что при постоянном проведении комплексной терапии по14поводу МКБ и особенно, крупных и коралловидных камней происходит глубокоеизменение всех структур почки, сопровождающееся нарушением ее функции.Сложностьтечения заболевания требует индивидуального решения вопроса овыборе метода лечения, при этом ясно, что удаление камня является необходимойчастью в общем комплексе лечения мочекаменной болезни, хотя и не избавляетбольного от нее.
Имеющийся камень, вызывая нарушение оттока мочи, приводит квозникновению или поддержанию воспалительного процесса в почке и способствуетв свою очередь камнеобразованию. Таким образом, удаление камня является нетольколечебнымфактором,ноипрофилактическиммероприятием,предохраняющим почку от дальнейшей гибели. Поэтому перед врачом стоит крайневажная задача - выбор метода удаления камня из мочевых путей и проведениелечебных мероприятий по профилактике рецидива МКБ и восстановленияфункциональных нарушений почек.1.1О выборе метода удаления камней из почек(доступ и техническое обеспечение)К настоящему времени предложено большое количество различных способовудалениякамнеймедикаментознойизпочектерапиифизиотерапевтическогоивмочевыхпутей.сочетаниивоздействиянесРазнообразныесовременнымиудовлетворяютвариантыметодамиклиницистовиз-замногочисленных противопоказаний, длительностью лечения, часто невысокойэффективности и трудности контроля.
То же относится к оперативным открытымметодам лечения МКБ, которые применяются для удаления камней из верхнихмочевых путей, и имеют до 20 % осложнений(Пытель Ю.А. и соавт.1986;Лопаткин Н.А и соавт. 2003, Аляев Ю.Г., Руденко В.И. 2007).Технический прогресс и бурное развитие лечебных технологий - ДЛТ, ЧНЛТ иРИРХ явились, своего рода, революцией в лечении МКБ, в том числе крупных икоралловидных камней мочевых путей, поэтому при выборе метода лечения МКБ,крайневажнопредварительноопределитьпоказания,безопасностьи15эффективность,методасцельюдостиженияуспешныхрезультатовввосстановлении функции почек и лечения МКБ.Камни почек и верхних мочевых путей в зависимости от их размеров,расположения, плотности, степени нарушения уродинамики, функциональныхпоказателей почечной паренхимы, наличияи выраженности воспалительныхизменений, могут быть удалены различными методами.При этом важнейшейпроблемой лечения МКБ остается рецидив камнеобразования.
Рецидив может быть,как истинным, так и связанным с резидуальными камнями после предыдущего курсалечения. Частота ложного рецидива в зависимости от вида операции и состава камняколеблется от 10 до 23% и возрастает до 37 и 50% при коралловидных имножественных камнях почки. Кроме того неоднократные повторные оперативныепособия по поводу рецидива камней верхних мочевых путей приводят кпрогрессивной гибели почечной паренхимы и ухудшению функции почки,сопряжены с большими техническими трудностями и дают наибольшее числосерьезных осложнений, таких как кровотечение из почки, повреждение брюшины икишечника, плевральной полости, крупных сосудов.
(Яненко Э.К. 1980 , ДиденкоЛ.В., 2012; Афиногенова А.Г., 2011; Higgens DA, 2007; Nickel JC, 1987; ЛопаткинН.А. 2007; El-Nahas A.R 2012) ).С появлением новых, менее инвазивных подходов к лечению мочекаменнойболезни,произошлизначительныекачественныепеременывлечениинефролитиаза. Все реже выполняются и близки к уходу в историю открытыеоперативные вмешательства при мочекаменной болезни. Следует подчеркнуть, чтокамни единственной почки относятся к особой форме заболевания в связи стяжестью течения, частотой рецидива, отсутствием функционального резерваоргана, наличием хронического воспалительного процесса, и нередко почечнойнедостаточности – с одной стороны, и сложностью и неоднозначностью выбораметодов диагностики и лечения, особенно, в резко ограниченные по времени сроки с другой (Яненко Э.К.
и Трапезникова М.К. и соавт. 2008) .16За последние 10 лет данные мировой литературы указывают на приростинцидентности диагноза «камень почки», и как следствие прирост манипуляций,направленных на удаление, описанных камней. Хорошо известно, что с моментавнедрения в рутинную практику ДУВЛ и эндоскопических операций в 80 годах,удельный вес открытых оперативных пособий по поводу камней почек резкоуменьшился (Turney 2011, Morris, 2006).С момента внедрения понятия о малоинвазивных пособиях и до начала 21 векабылиопределеныпоказаниякоперативномулечениякамнейпочексразграничениями приоритетности методик. ЧНЛТ являлось методом выбора прикамнях больше 2 см, камнях нижней чашечки больше 1 см и, конечно,коралловидных камнях (Galvin D.J., 2006; Méndez Probst, 2009.
J Endourol 2009).Помимо стандартного положения в ходе ЧНЛТ на животе Valdivia Uria в 1987году предложил положение «на спине». На более чем 557 наблюдениях им доказанаэффективность и безопасность такого доступа при камнях, расположенных впередней группе чашечек. Также данное положение уменьшало риск травматизациипечени, селезенки и края легкого при пункции верхней группы чашечек итравматизации ободочной кишки при пункции нижней группы (Duty B., 2011;Ibarluzea G, 2007, Kawahara T.B., 2011). Также данная позиция рекомендована дляпациентов с тяжелым соматическим фоном.примененияметодикиэндоскопическойДанный опыт положил началокомбинированнойинтраренальнойхирургии, что давало возможность сочетать одновременно антеградный иретроградный доступ к полостной системе почки. В последнее время длядостижения максимального уровня SFR на ряду с традиционными ригиднымиэндоскопами применяются фибронефроскопы, которые помогают избежать нетолько необходимость в дополнительных доступах к почке, но и снизить лучевуюнагрузку, как на оперирующую бригаду, так и на пациента.
Wong et al. Сообщают о95% SFR при комбинирование антеградной ригидной и фибронефроскопии изодного доступа (Wong C, 2002;. Undre S, 2004). Akman et al. на животной моделидоказал отсутствие значимых изменений функции почки при множественном17доступе по сравнению с единичным, однако множественный доступ значимоувеличивает процент послеоперационных осложнений (Ganpule A.P., 2009, AkmanT., 2010).
Li NL et al. на ряду с традиционным пункционным доступом к ЧЛС череззаднюю нижнюю чашечку, применил доступ через верхнюю группу чашечек, что поего мнению является идеальным доступом при множественных камня икоралловидных камнях почки(Li H., 2011).К настоящему времени ЧНЛТ широко применяется в урологической практикедля удаления конкрементов почек различных размеров. Детально изучена анатомиячрескожного доступа. (Мартов А.Г.1987 ).Чрескожный пункционный доступ к камню осуществляют преимущественночерез поясничную область в положении больного на животе. Ряд автороврекомендуют придавать фронтальной оси тела больного наклон в 20 - 40 градусов,что облегчает создание прямого канала через паренхиму почки и способствуетпроведению, так называемой чрезчашечковой «перпендикулярной» чрескожнойнефростомии, технически, наиболее легкой.
Однако в этих источниках имеютсянекоторые разногласия с рядом анатомическихработ, посвященных строениючашечно-лоханочной системы и взаимоотношению чашечек. Так, в классическихработах (Brodel, 1901) изучением трупных почек доказано, что задние чашечкиотходят от фронтальной плоскости почек под углом около 20 градусов, а передние 70 градусов.
В не менее известной работе (Hodson, 1972) описывается прямопротивоположный тип расположения чашечек. Отсюда, по мнению ряда авторов(Мартов А.Г.1987) вытекает необходимость тщательного предоперационногообследования больных,в том числе проведение самых современных методовдиагностики МСКТ и компьютерного трехмерного моделирования почек и верхнихмочевых путей (Аляев Ю.Г. и соавт. 2012), что позволяет получить полнуюинформацию об анатомо-топографическом взаимоотношении чашечно-лоханочнойсистемы и почечных сосудов, а также состоянии паренхимы почек. МСКТ средисуществующихметодовлучевойдиагностикивнастоящеевремядаетмаксимальную информацию о состоянии почек и мочевыводящих путей, размерах и18расположении почечного камня, и главное, его плотности. Плотность камня можетстать определяющим фактором для выбора метода удаления камня (Т.Н. Назаров исоавт.
2014).Вопрос о месте пункции почки зависит не только от локализации камня, но и отсинтопии, скелетотопии и анатомии ЧЛС в каждом конкретном случае.Послеоперационныйнефростомическийсвищнередконеудовлетворяеттребованиям чрескожной хирургии МКБ, располагаясь не по прямой линии кконкременту, что значительно осложняет литоэкстракцию, особенно с применениемригидного инструментария (Alken P .1982).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
