Диссертация (1140030), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Неправильно произведенная пункцияпочки, особенно при наличии множественных камней ЧЛС, может привести к томуже. Поэтому дополнительные пункционные доступы порой становятся основными вманипуляции.По данным Аляева Ю.Г. и соавт. 2014, крайне важно, для профилактикивозможных осложнений, связанных с созданием чрескожного нефростомическогодоступа,проведение предоперационной МСКТ почек и мочевых путей сиспользованием данных 3D – моделирования. Эти результаты позволяют не толькооблегчить восприятие и создание пространственных соотношений конкремента ивнутренних структур почки (ЧЛС, ангиоархитектонику), но выбрать на основанииэтого планирования направление нефроскопа к чашечке с наиболее оптимальным ималотравматичным подходом.
При использовании в качестве предоперационнойподготовки 3D моделирования удалось снизить процент и резидуальных камней с20,4% до 16%.В настоящее время, расширение созданного хода осуществляют с помощьюспециальных дилататоров под рентгеновским контролем по струне проводнику иликатетеру. Применяют полужесткие бужи из тефлона или полиэтилена, имеющиенаружный кожух, обеспечивающий стабильный доступ в почку (Rusnak B.W. etalt.1982), металлические телескопические бужи, различные баллонные дилататоры.Разные расширители имеют свои преимущества и недостатки.
Коаксиальныеполужесткие и металлические бужы относительно травматичны, но незаменимы19при расширении склерозированных тканей; баллонный дилататор удобен в работе,но может быть использован только один раз,сопротивлениясклерозированныхтканейнередко не преодолеваетклетчаткиитребуетособогораздувающего устройства (Yamaguchi A, 2011).
Некоторые авторы Alken P et alt .1982,рекомендовали для проведения эндоренального вмешательства, расширение каналадо размера № 26-30 Ch., другие (Smith A et alt .1982) – до размера №34 Ch.По мере накопления опыта и совершенствования оборудования, процесссоздания антеградного доступа к конкременту из многоэтапного стал одноэтапным,после которого сразу же производятся эндоренальные манипуляции, направленныена удаление камня.Эндоскопы, применяющиеся для перкутанной нефролитотрипсии Miller et alt.подразделяютнатрипоколенияинструментов.Кпервомуотносятсяцистоскопические инструменты- цистоскопы, панэндоскопы, уретроскопы; квторому – специально сконструированные для чрескожной работы ригидныепиелоскопы и неспециальные фиброэндоскопы; и к третьему – универсальныежесткие, полужесткие и гибкие специальные нефроскопы.
Все эти инструментыбыли изучены в эксперименте на специально изготовленных стендах с цельювыявления наиболее оптимальногодля чрескожного лечения мочекаменнойболезни (нефроуретеролитиаза), определения возможностей жесткой и фиброантеградной нефроскопиии необходимых параметров для создания новыхуниверсальных инструментов (Miller R.P.,1982).Параметры оптической системы ригидных нефроскопов являются в настоящеевремя более приемлемыми для проведения чрескожной хирургии МКБ. Уголнаправления наблюдения показывающий под каким углом к оси оптической трубкиведется обзор, у большинства эндоскопов составляет 0-30о, причем оптика у рядаригидных инструментов фиксирована к тубусу.
Но нередко для панорамного обзораЧЛС требуетсяугол направления не менее 70 о, а локализации и захватаинструмента в чашечке с углом визуализации в 110о и 120о. Решением вопроса сталосоздание ригидных нефроскопов, в которых предусмотрена смена оптики, а также20введение новых специальных механических приспособлений по типу кремальерыАльбаррана для работы под углом (Karl Storn; 1985).В настоящее времяразрешающая способность оптической системы изображения и степень детализациирассматриваемого объекта, несравненно выше у жестких инструментов, поэтомутолько ригидная нефроскопия дает врачу ясное и точное представление овзаимоотношении конкремента и анатомических структур ЧЛС, столь необходимоедля проведения эндоренального вмешательства.
Механическая система эндоскопатакже должна соответствовать чрескожной работе в ЧЛС. Значение имеет длинаинструмента, его вес, атравматичность. Гибкие эндоскопы в большинстве своемслишком длинны (50-90 см) и малоудобны; дистальный конец ряда ригидныхнефроскопов травматичен для легкоранимых внутренних структур почки. Одним изрешающих параметров для проведения эндоренального вмешательства являетсякалибр ирригационного и рабочего каналов эндоскопа. По рабочему каналу, калибркоторого должен быть не менее 4-5 мм, вводятся различные инструменты дляразрушения и захватаконкрементов под контролем зрения. Только ригидныенефроскопы отвечают этому требованию (у гибких эндоскопов рабочий канал имеетдиаметр 2-2,6 мм).В 1985 году был разработан и исследован универсальный полужесткий перкутанныйнефроскоп, имеющий ригидный проксимальный и мягкий дистальный конец исочетающий в себе преимущества ригидной и гибкой нефроскопии(MillerR.A,Wickham J.E.A.
1985). Авторы полагают, что будущее перкутанной хирургиипочек за инструментом именно такой конструкции.Минимальноинвазиваная перкутанная нефролитотрипсияСтандартнаяЧНЛТ,применяемаяс70-хгодовпомимосвоейвысокойэффективности имеет и свои известные осложнения. Очередной ступенью развитияминимально инвазивной хирургии нефролитиаза верхних мочевых путей стал опыт,опубликованный Helal et al.
в 1997 году. Автор привел наблюдение, в котором 2-хлетней девочке было удалено 3 камня от 5 до 7 мм черескожно, используя21сосудистый катетер Хикмана диаметром 15Ch. детский цистоскоп диаметром 10Ch.и щипцы.Операция завершена нефростомой 12 Ch.
на 48 часов. ЧНЛТ в педиатрическойпрактике применяется, как последняя линия терапии, после неэффективности ДУВЛи уретероскопии, либо при наличии аномалий развития почки и мочеточниказаведомо снижающих эффективность проведения ДУВЛ и УС. Одной из причинтакой градации методов лечения является малый размер почки ребенка, тогда какнабор для стандартной ЧНЛТ являлся большим и травматичным, даже приминимальном диаметре кожуха 24 Ch.Годом позднееJackman и соавт.
в 1998 году на примере 7 пациентовпродемонстрировал (средний возраст которых составлял 3,4 года, средний вес 12,5кг) применение, в качестве мининефроскопа, детского цистоскопа диаметром 7 Ch.и кожуха диаметром 11Ch. Продолжительность операции 203 мин, среднее времяпребывания в стационаре – 6 дней, средняя кровопотеря 25 мл и SFR 85 %.4 годами позже в 2001 году Lahme et al. опубликовали свой первый положительныйопыт применения, специально сконструированного, эндоскопа в лечение камнейпочек у взрослых, тогда и появилось название Miniperc «миниперк».Поопределению МИП – модифицированная методика стандартной ЧНЛТ, при которойдиаметр свищевого хода не превышает 18 Ch .МИП, описанный в 1997 году с применением сосудистого кожуха постепенно началвнедрятся в практику, в том виде, в котором он есть сейчас, с 2007 года (ФирмойKarl Storz).Наиболее часто используются 2 системы МИП Karl Storzи Wolf.
В набореинструментов Storz имеется 3 размерности кожухов (внутренний диаметр/наружныйдиаметр)15/18, 16.5/19.5 и 21/24 Ch. в комплекте имеются соответствующиекожухам бужи с каналом для проводника. Мининефроскоп с широкоугольнойоптикой 12о диаметром 12 Ch. длинной 22 см и совмещенным инструментальным иводным каналом 5 Ch.22МИП набор фирмы Richard Wolf состоит тубусов с наружным диаметром 15 и 18Ch. Мининефроскоп имеет диаметр 14 Ch.
и угол наклона 12о с рабочим каналом 6Ch.Этапы оперативного пособия от традиционного ЧНЛТ отличаются тем, чтопосле пункции сразу производится проведение бужа и установка кожуха. Возможноиспользование промежуточного устройства для установки второй струны (бужканюля 12 Ch. либо двухходовой катетер 12 Ch.). Фрагментация производитсялазерной либо пневматической энергией. Еще одним отличием от традиционнойЧНЛТ является практически полное отсутствие необходимости в применениелитоэкстракторов. Фрагменты камня эвакуируются самостоятельно с токомжидкости через кожух. Данный эффект авторы называют «эффектом пылесоса».Авторы считают, что появление данного эффекта обусловлено диаметром, длиннойкожуха и весом фрагментов.
При необходимости можно поменять инструмент нафибро(уретеро)нефроскоп и выполнить антеградную фибронефроскопию в поискефрагментов камня, что является преимуществом перед УМП и микроЧНЛТ.По мнению M. Desai и соавт. показанием к УМП являются камни меньше 1,5см и плотностью выше 1200 HU, а для МИП – камни от 1,5 до 3 см.В 2010 году на ежегодном съезде американской ассоциации урологов MarkusBader с коллегами представил свою работу под названием «see-through needle» (игла,видящая насквозь).
Суть концепта сводилась к визуальной уверенности хирурга вправильности пункции для чего была создана игла совмещенная с оптическойсистемой. Далее технология была доработана. Оптическое волокно поместили вкорпус 3-х компонентной иглы диаметром 4.8 Fr (1.6 mm). Для литотрипсиииспользуется лазерная энергия. Также имеется кожух 8 Ch. при его применениесистемабудетназываться«mini-Microperc»(мини-микроперк) ивозможноприменение ультразвукового литотриптера. Показанием к такому пособию являетсякамень до 1 см и используется при лечении МКБ у детей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
