Диссертация (1140030), страница 5
Текст из файла (страница 5)
SFR при микроЧНЛТ поданным разных источников варьирует от 85 до 93 %. Desai и соавт. сообщает о SFR90%. После серии из 30 наблюдений Armagan и соавт. описывает SFR 93%.23В сравнительных группах микроЧНЛТ и РИРХ результаты достоверно неотличались по SFR (97.1 против 94.1 %, P = 1.0). Время оперативного пособия,послеоперационный койко-день были одинаковыми в обеих группах.
Авторами былсделан вывод, что микроЧНЛТ также безопасен и эффективен, как и РИРХ. Однако,при микроЧНЛТ отмечен больший уровеньснижения гемоглобина и очевиднабольшая потребность в использование анальгетиков, но при этом РИРХ чащезавершается установкой мочеточникового катетера-стента.Стремление к уменьшению трансренального канала при высокой эффективностипозволило создать новую методику УМП, описанную Desai и соавторами в 2013году. Набор для УМП состоял из нового мининефроскопа диаметром 6 Ch. иразобщенными водным и инструментальным каналом, металлическими бужами икожухами 11 и 13Ch.В исследование выполнено 36 операций, средний размеркамня - 14.9 мм.
Среднее время операции - 59.8 min. SFR оценивался в первый день(88.9%) после операции и через месяц (97.2 %). Среднее время пребывания встационаре 3.0 ± 0.9 (2–5) койко-дней. Из осложнений: в 2 наблюдениях обострениехронического воспалительного процесса в почке, уринома в 1 наблюдении, в 3наблюдениях повышение температуры до фебрильных цифр. Необходимости втрансфузии гемостатических сред не было. Все пособия выполнены по методике«tubeless». Авторы отметили, что отсутствие подходящих устройств для извлеченияфрагментов камней достоверно увеличило операционное время.Осложнения чрескожной нефролитотрипсииВ зависимости от совершенствования оборудования и накопленного опытахирурга меняются результаты эндоурологических операций по поводу МКБ.Marberger M и соавт. 1986, указывают на 15% неудач во время первых операций,накопление опыта снижает этот процент до 6%, несмотря на значительноеколичество коралловидных, множественных и «сложных»чашечковых камней.Современное техническое обеспечение и накопленный опыт позволяют довестиуспех чрескожной нефролитотрипсии до 90 и 96%.24Осложнения при перкутанной нефролитотрипсии хотя и немногочисленные (25% по сравнению с 12-15% при открытой операции Brannen G.1985), но они могутбыть опасными, что требует разработки комплекса профилактических мероприятий.Причины различных осложнений при ЧНЛТ могут быть связаны с ошибкой всоздании чрескожного доступа и повреждением соседних анатомических структуррядом с почками (перфорация плевры, кишечника и брюшины).
Наиболее опаснымисчитают сосудистые осложнения в виде раннего или позднего профузногокровотечения (1-5%), образование артериовенозных фистул и аневризм (0,6%),исходом которых может стать нефрэктомия (Segura j.w.et alt ;1985). Для ликвидациипаренхиматозных кровотечений создают тугую тампонаду чрескожного каналанефростомическим дренажом большого калибра или баллон-катетером, переливаюткровь и назначают гемостатическую терапию, а в ряде случаев применяютселективнуюэмболизациютравмированногососуда.Отмеченыидругиеосложнениятравмы почки, образования стриктур лоханочно-мочеточниковогосегмента и отрыва мочеточника, возникновения острого пиелонефрита, развитиеТУР синдрома.Clayman R.v. et alt ;1984сообщил о результатах ЧНЛТ, выполненной у 100пациентов с камнями почек и мочеточников .
Пациенты были разделены на двегруппы: первая группа из 21 пациента,которым проведены ЧНЛТ в началеприобретения опыта проведения таких операций, а вторая группа из 79 пациентов,оперированы после накопления опыта. Результаты успешными были у 76% в первойгруппе и у 91% во второй. Осложнения в первой группе виде кровотеченияотмечены в 17% наблюдений, другие осложнения (мочевая инфекция, экстравазациямочи, перфорация лоханки, гипотония и инородное тела ) составили 36%. В группе2 -5,1% и 26% соответственно.Первые результаты чрескожной хирургии нефроуретеролитиаза отечественныхурологов обобщены с учетом опыта лечения 437 пациентов (Мартов А.Г.,1988).Отмечены следующие осложнения: кровотечение у17 ( 3.9%) пациентов, острый25пиелонефрит-у 37( 8.3%),перфорация лоханки у7(1.6%) пациентов.
Всего 77осложнений , что составило 17%.Формированию резидуальных камней после ЧНЛТ или ДУВЛ посвящен рядработ. Carr и соав. (1996), изучили частоту рецидивного камнеобразования послеЧНЛТ и ДУВЛ и установили, что рецидив чаще встречается после ДУВЛ (22.2%против 4.2% ). Высокий процент рецидива после ДУВЛ объяснили миграциеймелких фрагментов в чашечки, где они становится ядром будущего камня.Профилактика осложнений послеоперационного периода при ЧНЛТ во многомзависти от уровня техники выполнения вмешательства, а также от адекватностидооперационнойподготовкиисоответствующемуведениюбольныхвпослеоперационном периоде (СорокинН.И,2006).Основными исследованиями, дающими объективную оценку эффективностиразличных методик, применяемых при проведение ЧНЛТ, являются данные,полученныеКлиническимисследовательскимцентромэндоурологическогообщества (C.R.O.E.S.
-Clinical Research Office of the Endourological Society ).На базе C.R.O.E.S. Akito Yamaguchi и соав. в 2010 году опубликовали 2-х летнееретроспективное мультицентровое исследование, основанное на 5537 наблюденияхиз 96 больниц. Целью исследования являлось определить факторы, влияющие напродолжительностьоперацииикровопотерю.Геморрагическиеосложнениярассматривались со стороны частоты кровотечения, частоты переливания крови,оценки пред- и послеоперационного уровня гематокрита. Нефростомический трактформировался при помощи баллонного дилататора (n = 2277), набора металлическихдилататоров (Бужи Алкена) и набора Амплац бужей (n =3260).По результатам исследования среднее время формирования нефростомическогохода при использовании баллонного дилататора составило 94 минуты, а в группепоследовательного бужирования металлическими либо бужами Амплац составило60 мин (P < 0.0001).В первой группе была отмечена большая частотагеморрагических осложнений (9.4% против 6.7; P < 0.0001), и большая частота26потребности в переливании крови (7.0% против 4.9% P = 0.001).
Моновариантныйанализ показал, что вероятность геморрагических осложнений была выше в группеформирования нефростомического тракта при помощи баллонного дилататора (oddsratio [OR] 1.75; P = 0.0001). Однако при мультивариантном анализе было доказано,что диаметр формируемого нефростомического хода, а не метод формированияиграет роль в геморрагических осложнениях. Чем больше диаметр формируемогоканала, тем выше риск кровотечения (OR 1.42; P = 0.0001).В аналогичном исследовании Jean de la Rosette и соавт. в 2010 году была проведенаоценка показаний, осложнений и результатов ЧНЛТ на основании 5803 наблюдений.Из них коралловидные камни представлены в 1466 (27.5%), в 940 наблюденияхкамни верхней группы чашечек, 956 наблюдениях камни средней группы чашечек и2603 наблюдений пациенты с камнями нижней группы чашечек. Геморрагическиеосложнения занимали первое место среди осложнений и составили 7.8%,перфорация лоханки встречалась впотребовалосьв3283.4%, гидроторакснаблюдениях(5.7%),(1.8%).
Переливаниелихорадкапослеоперационном периоде встречалась в 10.5%(>38.5оC)внаблюдений. Согласномодифицированной классификации Clavien: осложнения отсутствовали(79.5%), I(11.1%), II (5.3%), IIIa (2.3%), IIIb (1.3%), IVa (0.3%), IVb (0.2%), или V (0.03%).Период наблюдения составил 30 дней и SRF - 75.7%, и в 84.5% наблюдениях непотребовалось дополнительного лечения.На основании полученных данных был сделан вывод об эффективности ибезопасности методики ЧНЛТ в лечение, как коралловидных, множественных, так иединичных камней почки различной локализации.В 2011 году Jose´ G. Valdivia и соавторы на базе C.R.O.E.S. провел сравнительноеретроспективное мультицентровое исследование по оценке эффективности ибезопасности использование положения «на животе», сравнивая с положением «наспине» (Uria Valdivia position) на основание 5803 наблюдений.27В большей части наблюдений ЧНЛТ производились в традиционномположение на животе (n = 4637; 80.3%).
В группе «на животе» мужчин было впроцентном соотношении больше (57.4% против 52.2%); средний возраст в первойгруппе составил 48.8 лет, против 51.0 года во второй); в первой группе быломеньшее процентное соотношение предшествующих сеансов ДУВЛ (19.5% против28.6%); В первой группе анестезиологический риск по шкале ASA был выше 1(54.7% против 46.8%); По классификации Clavien уровень осложнений2 илибольше встречался в первой группе чаще (10.0% vs 7.2%). Среднее времяоперативного пособия в первой группе было короче (82.7 мин против 90.1 минут).SFR в первой группе был выше, чем во второй (77.0% против 70.2%). По сравнениюс группой в положение «на спине» в группе «на животе» частота необходимости впереливании крови была выше (6.1% против4.3%) и частота встречаемостипослеоперационной лихорадки также была выше (11.1% против 7.6%), но уровеньбезуспешных процедур был ниже (1.5% против 2.7%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
