Диссертация (1140030), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Авторы отмечают успешное применение новой малоинвазивной технологии в лечение МКБ, при этом время проведения операции неболее 37 мин., длительности послеоперационного к/д не более 3,6 дня, и не былопослеоперационных осложнений таких, как кровотечения, перфорации мочевых32путей или органических повреждений во время операции. Время наблюдения 6-20месяцев. Полное освобождения от камней 95.7%, а также отсутствие рецидивакамнеобразования в течение всего времени наблюдения. Авторы делают вывод, чтомини-перкутанная технология более эффективная и безопасная по сравнению состандартной перкутанной манипуляцией.Yanbo Wang и соавт. (2014) сообщают о применении мини-прекутаннойхирургии в комбинации со стандартной ЧНЛТ, при лечении коралловидных камнейпочек. Авторы приводят опыт лечения 216 пациентов с коралловиднымнефролитиазом, при этом у 110 (50,9%) камни удалены полностью, а у 106 (49,1%)частично.
У 58 пациентов стандартная перкутанная хирургия применена вкомбинации с мини-перкутанной. Авторы делают вывод об эффективностиприменении мини-перкутанной хирургии в комбинации со стандартной, отмеченорезкое снижение послеоперационных осложнений.Говоря о преимуществах МИП пособия, следует отметить (Аляев Ю.Г., исоавт.;2014)меньшуютравматизациютканейприформированиинефростомического хода, минимальную кровопотерю, высокий уровень полногоизбавления от камней. Немаловажен также способ завершения операции, а именнобезнефростомный, а в некоторых случаях и вовсе бездренажный, в связи с чем МИПможет быть использован в качестве дополнительной опции при создании второгодоступа при стандартной ЧНЛТ).Гидродинамические эффекты при чрескожной нефролитотрипсии.Эндоскопические операции позволяют с минимальными повреждениями тканейизбавить больного от камней почек, сократить период реабилитации.
Однако дажеэти малоинвазивные методики не лишены определенных осложнений. Причинывозникновения некоторых из них, таких как кровотечение, понятны, вследствиемеханического повреждения сосудов почки. Но остается целая группа инфекционновоспалительных осложнений, механизм развития и прогноз течения которых33остается не до конца ясным и не контролируемым. Еще менее понятны методыпрофилактики, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.Лихорадка в раннем послеоперационном периоде после чрескожных пособийявляется нерешенной проблемой и причина её не до конца ясна (Nagele 2007). Поданным исследования, проведенного C.R.O.E.S в 2011 году послеоперационныевоспалительные заболевания верхних мочевых путей, занимают ведущие местосреди послеоперационных осложнений ЧНЛТ и составляют 10,5%.Следует помнить о том, что любые эндоскопические пособия проводятся приусловии непрерывной проточной ирригации.
Ирригация позволяет «расправить»стенки, формируя пространство для манипуляции, контролировать видимость впроцессе операции и в зависимости от интенсивности геморрагии скорость потокаирригационной жидкости увеличивается (Мартов А.Г. Диссертация 1987 год). Сизменением скорости потока происходит изменение внутрилоханочного давления,которое пропорционально высоте столба ирригационной жидкости. (Мартов А.Г.Диссертация 1987 год). При этом слишком высокое внутрилоханочное давлениеможет приводить к нежелательному лоханочно-почечному рефлюксу. Из работПытеля Ю.А.
известно, что в норме внутрилоханочное давление составляет 4-6см.вод.ст.Фундаментальными исследованиями ряда авторов, изучавших лоханочно-почечныйрефлюкс на трупных и недавно удаленных почках человека, а также при проведенииретроградной пиелографии, убедительно показано, что рефлюкс возникает придавление в лоханке выше 100-130 см.вод.ст. (Пытель А.Я. 1959 год, PfisterR.S. 1982год.).Первым в отечественной литературе гидродинамические эффекты системы ЧНЛТ в1987 году изучал Мартов А.Г.
Были выявлены закономерности, свидетельствующиео том, что скорость перфузии жидкости в ЧЛС, главным образом зависит отскорости притока жидкости в почку, которая в свою очередь зависит от высотырасположения ирригационной системы относительно свободного пространства34рабочего канала инструмента. По результатам эксперимента была найдена высотастолба ирригационного раствора для оптимальной перфузии, которая составила 5060 см над уровнем почки, при этом поток жидкости достигал значения 12 мл/сек.(МартовА.Г.Диссер.).В1999годуМартовА.Г.опубликовалсвоиэкспериментальные данные, полученные при использовании кожухов различногодиаметра и длинны (от 26-30 Ch) на 2-х моделях удаленной человеческой почки,которые показали, что внутрилоханочное давление ниже при использованиекороткого и широкого кожуха, нежели чем при использовании узкого и длинногокожуха с нефроскопом 24.5 Ch Wolf.
Также внутрилоханочное давление ниже принахождении кожуха в полостной системе, чем при нахождении его в паренхиме.На модели удаленной свиной почки описаны экспериментальные исследованияинтраканальцевого рефлюкса при искусственной перфузии. При этом в лоханкуустанавливали датчики-регистраторы давления.
С этой целью гидродинамическаясистема и нефрокоп устанавливались на специальный держатель, для исключенияпогрешностей, связанных с колебанием инструмента. После чего резервуар сжидкостью постепенно с шагом в 25 см перемешался вертикально от 0 - 140 см. Вирригационной жидкости находился специальный краситель. После экспериментапочка помещалась в формалин на 48 часов. Затем производилась исследованиепочечной ткани на наличие красителя, в результате которого пиелотубулярныйрефлюкс был зарегистрирован при внутрилоханочном давлении выше136см.вод.ст.Mager R. и соав.
описали гидродинамические системы ЧНЛТ и оценили давлениевнутри собирательной системы почки, объёмы ирригационного потока, каквозможные параметры для гидродинамических повреждений ткани почки во времяоперации. Экспериментальная модель, созданная на основе водонепроницаемогоцилиндра, на которой были испытаны как системы низкого давления (миниЧНЛТ),так и традиционная система ЧНЛТ без кожуха.На традиционных системах исистемах миниЧНЛТ проводилось измерение давления внутри полостной системыпочки и объёма ирригационной жидкости, проходящей за одну минуту на 10-ти,35заранее определенных, уровнях высоты (от 40 до 130 см.вд.ст).
Авторами выявленадостоверная зависимость между высотой резервуара с ирригационной жидкостью,давлениемирригационнойжидкостии,давлением. Достоверно доказано, что прикакследствие,внутрилоханочнымработе нефроскопом без обратнойирригации регистрируется давление намного выше, чем при применении системыминиЧНЛТ (p<0.05).
При наличии обратной ирригации внутрилоханочное давлениеприходит к значению внутрилоханочного давления равному миниЧНЛТ. Из чегоследует вывод, что при традиционном ЧНЛТ с отрытым боковым водным каналом иминиЧНЛТ внутрилоханочное давление одинаково. Авторами сделано заключение оцелесообразности исключения из перкутанной практики использование системЧНЛТ без обратной ирригации из-за риска превышения допустимых величинвнутрилоханочного давления.Используя системы низкого давления при миниЧНЛТ возможно поднятьводу до уровня даже 140 см, однако это скажется только на скорости потока а темвременем давление внутри почки может быть не выше 25 см.вод.ст.
В ужецитированной экспериментальной работе Мартова А.Г. доказано, что давление вЧЛС не должно превышать 80 см.вод.ст., так как выше этого может иметь местопиелоренальный рефлюкс.При работе с открытыми ЧНЛТ системами, давление в полости ЧЛС остается впределах 60-80 см.вод.ст даже при нахождении ирригационной системы на высоте в130 см над уровнем больного. Из сравнения системы высокого и низкого давленияавторами сделан вывод, что более безопасным при ЧНЛТ является использованиеоткрытой системы низкого давления. (Мартов А.Г.
1987)Безопасность мини ЧНЛТ обусловлена использованием во время операции системынепрерывной перфузии низкого давления, что значительно снижало рискпиелоренальных рефлюксов, разрыва вен форникального аппарата и экстравазацииперфузионного раствора.36Во время использования систем миниЧНЛТ был отмечен эффект пассивнойэвакуации фрагментов, за счет потока жидкости без использования корзин илищипцов.
Данный эффект хорошо известен среди эндоурологов, однако до сих порнет полного понимания его гидродинамической природы. Описанное явлениеколичественно сокращает число манипуляций, производимых хирургом припереходе от этапа литотрипсии к этапу литолапаксии и не требует применениядополнительных экстаркторов. Недостаточный приток жидкости в ЧЛС, которыйеще больше уменьшается при введение по инструментальному каналу эндоскопалитоэкстракторов значительно уменьшает видимость, что снижает диагностическуюи лечебную ценность эндоренальной манипуляции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
