Диссертация (1140030), страница 11
Текст из файла (страница 11)
При МИП фрагменты камня эвакуируются обратным током жидкостипо тубусу, что позволяет предотвратить потерю времени при замене литотрипторана экстрактор и избежать «погони» за маленькими фрагментами в полостнойсистеме почки.Проанализирован также период послеоперационного пребывания больных встационаре. Пациентов разделили на 3 группа: первая группа включала наблюдениес послеоперационным койко-днем (к/д) меньше либо равным 5 к/д, вторая группа59включала пребывание стационаре от 6 до 10 к/д, 3 группа больных пробывших встационаре 11 к/д и более.Таблица № 19 Распределение послеоперационного койко-дня в зависимости отметодики ЧНЛТ при камнях 2-3 смПослеоперационный койко-деньменьше 5от 6 до 10больше и 11ИтогоМИПЧНЛТИтогоАбс.4410%14,3%14,8%17,5%Абс.241842%85,7%66,7%73,7%Абс.055%0,0%18,5%8,8%Абс.282757%100,0%100,0%100,0%Из таблицы 19 следует, что при МИП к первой группе относились 4 (14,3%)наблюдения, ко второй 24 (85,7%), в третьей группе таких пациентов не было.
ПриЧНЛТ к первой группе отнесены 4 (14,8%) наблюдения, ко второй 18 (66,7%), ктретей 5 (8,8%) наблюдений.Таблица № 20. Медиана послеоперационного койко-дня при МИП и ЧНЛТПризнакМИПЧНЛТ(n=28)(n=27)М±σМ±σ7,0±1,58,3±3,2п/оМ±σкойко-Ме (Q25;Q75) 6,5(6,0; 9,0) 7,0 (7,0; 9,0)рр <0,05деньИз таблицы 20 следует, что медиана п/о койко-дня в группе МИП составила6,5 к/д (6,0; 9,0), в группе ЧНЛТ 7,0 к/д (7,0; 9,0). Группы сравнения достоверно неразличались (р <0,05).60Послеоперационные сроки нахождения больных в стационаре во многомобусловлены существующей системой медико-экономических стандартов. Согласноданному аспекту все больные с мочекаменной болезнью после операции должнынаходиться в стационаре не менее 6-7 дней.
В связи с чем при стойкойреконвалесценции (данные, подтвержденные лабораторно и инструментальнымиметодами диагностики) были отпущены на амбулаторное долечивание пописьменному заявлению.Учитывая разнообразие возможностей выбора вида дренирования, нами былапроведенаоценкаеевидоввзависимостиотметодикичрескожнойнефролитотрипсии в группе III с размером камня 2-3 см.Таблица № 21. Виды завершения операции в группах МИП и ЧНЛТ прикамнях 2-3 см.МИПЧНЛТИтогоАбс.516%17,9%3,7%10,5%Абс.182442%64,3%88,9%73,7%Абс.123%3,6%7,4%5,3%mono J с наружнымАбс.404выведением%14,3%0,0%10,5%Абс.282755Катетер-стентНефростомаВиддренированияСтент+нефростомаИтого%100,0% 100,0% 100,0%Из таблицы 21 следует, что при МИП, оперативное пособие завершалосьнефростомиейв18(64,3%)наблюдениях,методикойбезнефростомногодренирования ЧЛС с установкой катетера-стента в 5 (17,9%) наблюдениях,методикой безнефростомного дренирования ЧЛС с применением однопетлевого61катетера с наружным выведением «моно J» – 4 (14,3%), операция завершалисьустановкой катетер-стента и нефростомического дренажа в 1 (3,6%) наблюдение.При ЧНЛТ оперативное пособие завершилось нефростомией в 24 (88,9%),методикой безнефростомного дренирования ЧЛС с установкой катетера-стента в 1(3,7%)наблюдениях,операциязавершалисьустановкойкатетер-стентаинефростомического дренажа в 2 (7,4%) наблюдение.Таким образом, при МИП чаще применялась методика безнефростомногодренирования ЧЛС чем при ЧНЛТ.В наших исследованиях мы согласны с мнениемDesai J., что методикабезнефростомного дренирования ЧЛС приводит к снижению послеоперационногоболевого синдрома у пациентов, что приводит к их ранней активизации, экономии,каканальгетиковнаркотическогоряда,такинестероидногопротивовоспалительного типа.Таблица №22.
Сводная таблица параметров МИП и ЧНЛТ при камнях 2-3 смМИП (n-28)47,5(31,3;67,5)Время операции (мин)Снижениеуровнягемоглобина(г/л)П/О К/Дскоростьразрушения(мм3/мин)камня2,11±1,1ЧНЛТ (n-27)60(50;65,0)7,7 ± 1,65(4,5; 9,0)7,0(7,0;9,0)75,2(42,3;123,4)157,5(97,5;216,0)рр>0,05р>0,001р>0,05р>0,001Вид дренированияКатетер-стент51Нефростома1824Стент+нефростома12mono J4062В таблице № 22 отражена сводная характеристика анализа параметровэффективности, безопасности и особенностей применения методик МИП и ЧНЛТ влечении солитарного камня почки от 2 до 3 см.Сравнительная характеристика двух методик была проведена у 55 больных.При анализе продолжительности оперативного пособия было отмечено, что среднеевремя операции в группе МИП 47,5 мин (31,3;67,5) было меньше, чем при ЧНЛТ 60мин (50;65,0).
(р<0,05). При этом скорость разрушения камня при МИП составила75,2 мм3/мин (42,3;123,4), а при ЧНЛТ 157,5 мм3/мин (97,5;216,0). Из описанныхвыше данных интраоперационной манипуляции следует, что время проведениястандартной ЧНЛТ с диаметром кожуха 30 Ch, достоверно превышало скоростьочищения почки от камня при МИП с внутреннем диаметром кожуха 16,5Ch (р>0,05). Логичным был бы вывод о большей эффективности ЧНЛТ перед МИП прикамнях от 2 до 3 см.
Однако обращает на себя внимание общая продолжительностьоперативных пособий. Время операции при МИП достоверно меньше чем приЧНЛТ. Одним из кардинальных отличий этих двух систем является так называемыйгидродинамический эффект, наблюдаемый при МИП – эффект «пылесоса».Вышеописанный эффект возникает за счет особенностей технических характеристиксистемыМИП.Дляподтвержденияданногозаключениянамипроведенаэкспериментальная работа по оценке гидродинамических эффектов различныхметодик, о чем пойдет речь в главе № 4.Оценка снижения уровня гемоглобина продемонстрировала, что в группенаблюдений МИП уровень снижения был достоверно меньшим по сравнению страдиционной ЧНЛТ (2,11±1,1; 7,7 ± 1,6; р >0,05)При анализе методик завершения оперативных пособий обращает на себявнимание, что методика безнефростомного дренирования ЧЛС применялась чащепри МИП (32,1%) из них операция завершалась катетером-стентом с внутреннимдренированием в 5 наблюдениях, однопетлевым мочеточниковым катетером снаружным выведением в 4 наблюдениях.
При ЧНЛТ таковая методика применяласьтолько в 1 наблюдение. Нефростомия применялась чаще при ЧНЛТ 85,7% (24/28),чем при МИП 66,7 (18/28). Методика завершения операции оказала свое влияние и63на послеоперационные сроки пребывания пациентов в стационаре. Так при МИП 5(4,5; 9,0) сроки оказались достоверно меньшими, чем при ЧНЛТ 7,0 (7,0; 9,0);(р>0,05). При этом отмечена линейная связь между послеоперационными койко-днямии видом завершения оперативного пособия.Проведенный анализ показывает, что на достоверном основании следуетсчитать, что МИП при меньшем диаметре кожуха сохраняет эффективность за счетособенностей своей конструкции, сокращает время пребывания больного встационареиз-заболеевероятногозавершенияоперацииметодикойбезнефростомного дренирования ЧЛС и меньшим снижением уровня гемоглобина.Полученные данные говорят о МИП, как о более эффективном и безопасномметоде лечения камней почек от 2 до 3 см, по сравнению со стандартной ЧНЛТ.Оценив сравнительные характеристики обеих методик при статистическиравных исходных параметрах камня(размера, плотности и время операции),показана равная эффективность лечения пациентов, как при ЧНЛТ, так и при МИП.Однако, уровень снижения гемоглобина в группе МИП относительно ЧНЛТ меньше.Анализируя виды завершения операций, методика безнефростомного дренированияЧЛСпозволяет добиться меньшего срока пребывания в стационаре.
В нашемисследовании в размерной группе камнейот 2 до 3 см, описанная методикаприменялась только при МИП. По нашему мнению это связано с двумяположениями. Первое положение о том, что меньший диаметр инструмента,приводит к меньшей травме паренхимы почки, и тем меньше вероятностьклинически незначимого капиллярного кровотечения. Данный вид кровотечения неприводит к серьезным осложнениям, однако может послужить источникомформирования свертков крови в ЧЛС, которые в послеоперационном периоде могутмигрировать в мочеточник и вызвать его обструкцию.По нашему мнению на основании вышеприведённых статистическидостоверных данных в выборе перкутанного пособия с запланированным надооперационном этапе формированием одного доступа при камне почки от 2 до 3 смприоритетным должно быть использование методики МИП вне зависимости от64расположения камня и его плотности.Данный выбор будет приводить к болеекороткому послеоперационному периоду.3.2.
Сравнительный анализ методик УМП, МИП и ЧНЛТ при камнях от 1 до 2см.Нами проведен сравнительный анализ продолжительности оперативного пособияпри УМП, МИП и ЧНЛТТаблица № 23. Сравнение УМП, МИП и ЧНЛТ по продолжительностиоперации (мин) в группе II (камень 1-2 см)ПризнакВремяЧНЛТ(n=21)(n=20)М±σМ±σМ±σ48±21,553,1±25,448,3±15,3(n=31)М±σоперативного МепособияМИПУМП(Q25;Q75)45(30,0;60,0) 45(30;60)50(32,5;60)рР1-2 >0,05Р1-3 >0,05Р2-3 >0,0565Из таблицы № 23 следует, что продолжительность оперативного пособия при УМП,МИП и ЧНЛТ была достоверно равной. Медиана времени оперативного пособиясоставила при УМП составила 45 мин (30,0;60,0), при МИП 45 мин (30;60), приДиаграмма№2.ГрафическоесравненийУМП,МИПиЧНЛТпопродолжительностивразмернойгруппе1-2смВидметодикиЧНЛТЧНЛТ 50 мин (32,5;60), при этом все группы были достоверно сравнимы (Р12>0,05;Р1-3>0,05;Р2-3 >0,05).Однако, если обратить внимание на распределение квартилей, то в группеУМП и МИП временные рамки пособий находятся в пределах 2-го квартиля, чтоговорит о преобладании наблюдений с продолжительностью операции в большейстепени равной 45 минутам, а временные рамки в группе ЧНЛТ находится в 3-мквартиле, что говорит о преобладание наблюдений продолжительностью от 50 до 60минут.
Данные графически отображены на диаграмме № 2.66Таблица № 24. Сравнение до и послеоперационного уровня гемоглобина (г/л) вразмерных группах 1-2 см при различных методиках.НВдооперацииНВ послеоперацииМ±σМе(Q25;Q75)М±σМе(Q25;Q75)р до и после леченияУМП (n=31)МИП(n=21)ЧНЛТ(n=20)М±σМ±σМ±σ144,9±17,1148,8±15,8145,1±14,7146(130,5;156) 150(133;159,0) 146(139,5;155,8)142,6±16,1140,3±18,7135,5±15,7143(129;154,5) 139(129;155,5) 135,5(120,3;149)р >0,05р >0,05рр 1-2>0,05р 1-3>0,05р 2-3>0,05р 1-2>0,05р 1-3>0,05р 2-3>0,05р >0,05Из таблицы 24 следует, что медиана дооперационного гемоглобина в группеУМП соответствовала 146 г/л (130,5;156), при МИП 150(г/л) (133;159,0), при ЧНЛТ146(г/л) (139,5;155,8).
Медиана послеоперационного гемоглобина для УМПсоответствовала 143(г/л) (129;154,5), для МИП 139(г/л) (129;155,5), для ЧНЛТ135,5(г/л) (120,3;149). При этом достоверных различий между группами УМП, МИПи ЧНЛТ не наблюдалось (Р1-2 >0,05;Р1-3 >0,05;Р2-3 >0,05), также как и ненаблюдались различия внутри групп УМП, МИП и ЧНЛТ по уровням гемоглобинадо и после операции (р >0,05).Медиана снижения уровня гемоглобина в группе УМП составила 3 г/л , вгруппе МИП составила 11 г/л, в группе ЧНЛТ 10,5 г/л.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
