Диссертация (1140030), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Общеесостояние таких пациентов, как правило средней степени тяжести или тяжелое. Всеэто значительно удлиняет период послеоперационной реабилитации.Нарисунка№17продемонстрированаанатомия при супракостальном доступе.Вовремя выявленный конфликт с плевральнойполостью во время перкутанной операциипозволяетсвоевременнопредупредитьтакимеедренировать,образомразвитиеосложнений.
Применение такой тактики неудлиняетпациентов.послеоперационноеТакимлечениеобразом,принеобходимости высоких пункций ЧЛС неследует опасаться конфликта с плевральнойполостью.НеобходимаэндоскопическаянефростомическогоканаларевизияиРисунок 8. Топографическая анатомияпоясничной областипринеобходимости своевременное дренированиеплевральной полости.
Важно отметить, чтодренирование ЧЛС при этом необходимовыполнять вне плевральной полости. Это можно осуществить с помощью катетеровс наружным выведением, внутренних стентов или путем нефростомии через другуючашечку.823.3.3 Резидуальные камни и SFRЦелью любого вида чрескожной нефролитотрипсии по поводу мочекаменнойболезни является достижение максимального уровня полного избавления почки откамня вне зависимости от каменной нагрузки.Основной причиной неудачи, связанной с недостаточным удалениемконкрементов, является формирование нефростомичекого канала неправильногонаправления в результате плохого понимания стереометрии камня и строения ЧЛС.Одним из современных инструментов предоперационного планированияявляется трехмерное моделирование патологического процесса, которое позволяетпомимо предоставления индивидуального строения и синтопии элементов ЧЛСопределить наиболее верное направление нефростомического хода.Клинический пример № 3.Больная Т., И/Б № 54163 Диагноз: МКБ.
камень единственной правой почки.Хронический пиелонефрит. Больна с 1986 года, когда выявлен нефроптоз справа, поповоду чего выполнена нефропексия справа. В 1987 году повторный приступпочечной колики справа, при обследовании выявлен камень средней трети правогомочеточника, по поводу чего выполнено уретеролитотомия, литоэкстракция. В1994 году больная отметила приступ почечной колики слева купированныйспазмоанальгетической терапией, конкремент самостоятельно отошел. В 2001году приступ почечной колики слева выявлен коралловидный камень левой почкивыполнена, пиелолитотомия, литоэкстракция. В 2005 году в связи с рецидивомкамнеобразования левой почки выполнено ЧНЛТ слева.
В 2007 году нефрэктомияслева в связи с калькулезным пионефрозом. В 2013 году диагностирован конкрементлоханки правой почки выполнен сеанс ДЛТ справа. Конкременты отошли неполностью. Настоящее ухудшение с сентября 2015 года, когда возник приступпочечной колики. При УЗИ диагностирован коралловидный камень единственнойправой почки. Больная направлена в клинику урологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. При МСКТ диагностирован коралловидный камень правой почки.Данные лабораторных исследований:83В анализе крови: лейк. – 6,0 тыс., эритр. – 4,24 млн., Hb – 132г/л, тромбоциты 270тыс/мкл.
СОЭ 36 мм/н.Биохимический анализ крови: креатинин – 0,94 мг/дл, азот мочевины – 5,6 ммоль/л,мочевая кислота 312 мкмоль/л, глюкоза 4,2.В общем анализе мочи: pH- 7, лейк.- 50-65 в п/зр., эритр. – 60-40 в п/зр., бактерий в большом количестве, оксалаты умеренноеколичество, грибы в большом количестве.Коагулограмма:протромбин–102%,фибриноген – 3,84 г/л.
АЧТВ 0,95 сек.Гепатит В, гепатит С, сифилис, антителаВИЧ в ИФА не выявлены от 14.09.2015г.Группа крови: 0 (I) - первая, Rh (+)положительный.На обзорном снимке мочевой системы (рис9.): контур поясничных мышц четкий,ровный, костно-деструктивных измененийне определяется. В проекции правой почкинауровнеL1-L3подозрительныеопределяютсянатени,конкременты,размерами 30х15х30мм, 1мм и 1мм, 4 мм. иРисунок 9. Обозный снимок органовмочевой системы2мм.МСКТ органов брюшной полости и малого таза (рис. 10):Левая почка удалена.
Правая почка обычно расположена, несколько увеличена, счеткими контурами. Почечная артерия отходит от аорты в типичном месте,заполняется контрастным препаратом без признаков стенозирования. Паренхимапочки однородная, неравномерно истончена в области форниксов, обычнойплотности. Чашечки почки расширены до 12мм, лоханка в поперечнике 11мм,удлинена. В лоханке с отрогами в нижние чашечки визуализируется коралловидныйконкремент размерами около 30х15х30мм плотностью до 1178 ед. В среднихчашечках визуализируются 2 микролита 1мм и 1мм, в нижних конкременты84размерами 4 мм.
и 2мм. Накопление и выделение контрастного препаратапаренхимой почки своевременное, в отсроченную фазу контрастирование ЧЛСпочекимочеточникизаполненыконтрастнымпрепаратом.Мочеточникнормального диаметра на всем протяжении. Мочевой пузырь расправлен,содержимое его однородное. Забрюшинные лимфоузлы, и лимфоузлы таза неувеличены. Аорта и нижняя полая вена не изменены.Динамическаясцинтиграфия:справапочечныйплазмоток 205,9 мл/мин.Накопительно-выделительная функция верхней и среднейтретипочкисохранена,умеренноеснижениенакопительной функции нижнего полюса, нарушениеуродинамики ЧЛС.Рисунок 10. МСКТ сконтрастированиемУчитывая наличие у пациентки одной почки выполнено предоперационноепланирование операции на основании трехмерного построения (рис.
11).По данным, полученным на основании 3-х мерного построения отмечено , что вРисунок 11. Трёхмерное моделирование патологического процесса на основание МСКТ сконтрастированиемпроекциисосочканижнейчашечкиединственнойправойпочкиимеетсяаваскулярная зона, более того при формировании доступа через нижнюю чашечкувозможно удалить и эвакуировать весь массив камня. патологического процесса.85Рисунок 12. Рентгенологические этапы МИП21.10.2015 выполнена миниперкутанная нефролитолапаксия слева (рис. 12),нефростомия слева.
В ходе оперативного пособия все фрагменты конкрементаудалены из одного доступа.23.10.2015 выполнена антеградная пиелография (рис. 13) при которой отмеченамиграция нефростомического дренажа. По данным УЗИ дилатация чашечнолоханочной системы слева. Учитывая вышеперечисленное с целью предотвращенияразвития острого обструктивного пиелонефрита 23.10.2015 г.
выполненацистоскопия дренирование ВМП слева катетером-стентом. Мигрироваршийнефростомический дренаж удален, свищ закрылся первичным натяжением.Контрольные анализы крови и мочи в пределах референсных значений. Приконтрольном УЗИ расширения ЧЛС не выявлено.86Рисунок 13. Контрольная антеградная пиелоуретерографияСуществует мнение, что резидуальные фрагменты до 4 мм, при ихбессимптомном нахождение в почке, являются признаками полного избавленияпочки от камня (Cenk Acar 2012г., J. J. Rassweiler 2001 год). Но все же следуетпомнить, что даже маленькие фрагменты, особенно, при их расположении в нижнейчашечке могут быть причиной рецидива нефролитиаза, в частности так называемоголожного рецидива, что особенно опасно при единственной почке.В нашем исследовании из 127 наблюдений повторные операции по причинерезидуальных фрагментов выполнялись в 4 наблюдениях: в 2 наблюдениях изгруппы ЧНЛТ (размерная группа 2-3 см) и в 2 наблюдениях (4,2%;2/47) из группыМИП в 1(2%;1/48) наблюдении (см.
наблюдение № 1). В описанных случаях втечение 5 послеоперационных дней выполнялась повторная нефроскопия поимеющемуся ходу (Second look nephroscopy). В группе ЧНЛТ фибронефроскопом, вгруппе МИП ригидным. В группе УМП резидуальный фрагмент выявлен в 1 (3,2%;1/31) наблюдении.873.3.4 Послеоперационная лихорадкаНа первом месте среди малых осложнений перкутанной хирургии находитсякратковременная лихорадка, не связанная с наличием инфекции мочевых путей. Онавстречается в 21-38%.
При этом повышение температуры в послеоперационномпериоде является временным и лишь в 0,3-9,3% есть угроза развития сепсиса.Несмотря на отрицательный предоперационный результат посева мочи, послепервичных чрескожных манипуляций источником патогенных микроорганизмовмочевой системы могут быть сами манипуляции и/или фрагменты камня, либопроникновение бактерий через нефростомический тракт. Также повышают рискразвития послеоперационной лихорадки следующие факторы: женский пол,длительность операции, предыдущие манипуляции на мочевых путях и завершениеоперации нефростомическим дренажем. По данным ЕАУ, для предупрежденияразвитияпациентампослеоперационногособостренияположительнымхроническогопосевоммочипроцесса,необходимосепсисаначинатьантибактериальную терапию согласно антибиотикограмме не менее чем за сутки дооперации и не менее 4 дней послеоперационного периода.
Также рекомендуетсяпроводить антибактириальную профилактику при отсутствии роста микрофлоры вмоче, хотя и это не гарантирует отсутствие инфицирования, связанного с операциейи послеоперационной лихорадки или сепсиса.В нашем исследовании уросепсиса не отмечено. Послеоперационнаялихорадка в 2 (4,2%;2/47) наблюдениях в группе ЧНЛТ (камни 2-3 см), в группеМИП в 2 (4,1%;2/48) лихорадка наблюдалась в первые сутки после операции, носилатранзиторный характер. В группе ЧНЛТ в обоих наблюдениях были женщины,после предварительного стентирования и с позитивным посевом мочи ( E. Coli 103),которым проводилась антибактериальная профилактика за сутки до операции, авремя операции не превышало 60 мин.(46’; 55’).
В обоих случаях операциязавершена нефростомией. При УМП также отмечена транзиторная лихорадка в 1(3,2%;1/31) наблюдении.Вероятнеевсегократковременнуюследуетдополнитьсписокфакторовлихорадкудавлениемирригационноговлияющихраствора,чтонане88маловажнодляпрофилактикивсехвидовпиелоренальныхрефлюксов.Огидрохимических эффектах и допустимых параметрах гидродинамических системболее детально остановимся в главе 4.89ГЛАВА 4Математическое моделирование in-vitro эффектов гидродинамических системУМП, МИП и ЧНЛТ.В настоящий момент существует целый ряд инструментальных вариацийчрескожной нефролитотрипсии. Тенденция к миниатюризации создала неожиданныеэффекты, полезные и применимые в ежедневной практике. Одним из таких эффектовоказался эффект вакуумной литоэкстракции при МИП.С целью определения различных параметров гидродинамических процессов,происходящих при различных видах перкутанной нефролитотрипсии, нами разработанаэкспериментальная установка.В качестве модели почки для экспериментальных исследований использовалистеклянную емкость (Рис.
14-1), имитирующую ЧЛС объемом 15 мл, далее по тексту«полость».Внутрь «полости» установлена стеклянная трубка-кожух (Рис. 14-2), с внутреннимдиаметром d2 = 4,96 мм (16,5 Ch.), наружным диаметром с d1 = 5,94 мм (18 Ch.). В центркожуха установлена металлическая трубка, имитирующаянефроскоп, с внутреннимдиаметром 2,2 мм (6,7 Ch), наружным 12 Ch. (Рис. 14-3). При этом дистальный конецнефроскопа может смещаться по отношению дистального конца кожуха (Н2) на расстояниедо 10 мм наружу (Н1) и внутрь (Н3).«Полость» герметизировали с помощью кольцевой прокладки (Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
