Диссертация (1140030), страница 17
Текст из файла (страница 17)
В настоящее время на описанное устройство полученаприоритетная справка (приложение 1)108ЗАКЛЮЧЕНИЕНа сегодняшний день, мочекаменная болезнь остается актуальной проблемой, асреди стационарных больных урологического профиля пациенты с МКБ составляютот 25 до 41,5% (Саенко В.С.
и соавт. 2007; Мартов А.Г. и соавт.2008; Руденко В.И. исоавт.2009). Не менее важен факт медико-социальной значимости МКБ, так как в11%случаевоперативноелечениеданногозаболеваниязаканчиваетсянефрэктомией, а смертность в послеоперационном периоде достигает 1,3%. В общейструктуре причин инвалидности среди урологических больных, МКБ составляет 614.4% (Мартов А.Г.
и сооавт. 2008; Саенко В.С. и соавт. 2010). Кроме того,проблема усугубляется в рецидивирующем течении болезни, длительных срокахреабилитации, и потере трудоспособности в результате утраты функции почки.Крайне непростой задачей является лечение коралловидных и крупных камнейчашечно-лоханочной системы (более 20 мм в диаметре) и камней единственнойпочки. Избавление пациента от такого рода камней сопряженно с большимитехническими трудностями, травматичностью вмешательств, высоким процентомосложнений и потерей функции почки.
Удельный вес указанной формы патологии вструктуре МКБ составляет 45-60% (Яненко Э.К. и соавт 1980; Аляев Ю.Г. исоавт.2007). Тяжесть осложнений, злокачественное течение, быстрое и частоерецидивирование и потеря трудоспособности преимущественно лиц молодоговозраста, выдвигают вопросы лечения сложных форм мочекаменной болезни в рядактуальнейших проблем в урологии.Методы лечения сложных камней почек отличаются разнообразием - отконсервативной терапии до инструментальных и оперативных вмешательств,включаямалоинвазивныеоперации(ЯненкоЭ.К.1991;РуденкоВ.И.исоавт.2007,Аляев Ю.Г. и соавт.2009 .). Многие клиницисты указывают, что частотаприменения открытого оперативного вмешательства в лечении сложных форммочекаменной болезни снизилась до 3-15% (Лопаткин Н.А. и соат.2003;Аляев Ю.Г.и соавт.
2006).109Перкутанная хирургия, как самостоятельный метод удаления крупных камнейпочки, нередко в комбинации с ДТЛ, на сегодняшний день, считается наиболееоптимальной. Однако, при внутрипочечном расположении лоханки, при крупныхкамнях и отсутствии расширения ЧЛС, применение указанных методов можетсопровождатьсязначительнымитехническимитрудностями,высокойпотенциальной травматичностью и длительным сроком лечения до полной санациипочки от конкрементов.Исходя из приведенных данных, возникает необходимость в разработке болеесовременных, менее травматичных и более эффективных малоинвазивных методовлечения сложных форм мочекаменной болезни.Перкутанная нефролитотрипсия уже прочно вошла в повседневный арсеналурологической практики, позволяя быстро и эффективно удалять крупные икоралловидные камни почек.
Техническое совершенствование метода в сочетании сростом объема знаний и опыта в этом направлении привели к достижениюмаксимально возможных показателей эффективности и безопасности. В то жевремя, риск развития осложнений, прежде всего – кровотечения, несмотря наиспользование всех инновационных достижений в технологии создания доступа,остается на весьма значимом уровне. Одним из вариантов достижения минимальнойтравматизации внутрипочечных структур, приводящих к развитию геморрагическихосложнений, является уменьшение размеров перкутанного доступа за счетминиатюризацииинструмента.Применениенефроскоповдлявыполненияконтактной нефролитотрипсии с диаметром наружного тубуса менее 18 CHклассифицируется как минимально-инвазивная ПНЛТ или -миниперк. Массовоеприменение миниперка в эндоурологической практике сначала было ограничено.Дело в том, что ввиду технических ограничений, обусловленных размерамирабочего канала мининефроскопов не превышающим 5 CH, эффективностьдезинтеграции крупых камней была лимитирована.
Во многом это было связано сиспользованиемультразвуковыхвикачествеконтактныхэлектрокинетическихлитотриптировисточниковпневматических,энергии,которыепри110соответствующем размере зонда уже не могли дать высокой производительности,необходимой для работы с большим объёмом каменной нагрузки.
Кроме того,отсутствовал эффект лапаксии, позволяющий осуществлять эффективный клиренсмелких фрагментов. Однако, внедрение в урологическую практику гольмиевыхлазеровкаквысокоэффективногоисточникаисредствадезинтеграцииконкрементов, с успехом позволило преодолеть все ограничения при примененииминиперка крупных камней почек.Несмотрянабольшиедостижениявприменениималоинвазивныхэндоурологических методов лечения сложных форм камней почек, остаетсяактуальным большинство вопросов связанных с критерием выбора методики ЧЛНТ(показания, противопоказания и техническое обеспечение).
В должной степени неосвещены преимущества и недостатки миниперкутанной по сравнению состандартной перкутанной методикой лечения МКБ, а также не определенылечебные мероприятия, направленные на повышение ее эффективности и снижениепослеоперационных осложнений.Данные обстоятельства, диктуют дальнейший поиск путей повышения безопасностии эффективности перкутанной хирургии мочекаменной болезни.Для достижения поставленной цели, нами разработаны критерии выбора методикичрескожной нефролитотрипсии путем сравнения эффективности и безопасноститрадиционной чрескожной нефролитотрипсии с методикой миниперкутанной иультраминиперкутанной нефролитотрипсии при камнях почек от 1 до 3-х см.В основу нашей работы лег анализ результатов обследования и лечения 127пациентов с камнем почки до 3-х см в диаметре, находившихся в урологическойклинике Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова в период2013-2016 гг. Даннымпациентам выполнено 127 первичных оперативных вмешательств. Предварительныйанализвошедшихвисследованиепациентовпродиктовалнеобходимостьстратификации следующим образом:111•Сравнительная группа результатов ЧНЛТ и МИП, поскольку ЧНЛТ n=27(57,4%) выполнялось при камнях от 2 до 3 см, также как и МИП n=28 (57,1%). (р 12>0,05).•Сравнительная группа ЧНЛТ, МИП и УМП в группе II (1-2 см), посколькувыполнялись как ЧНЛТ n=20 (42,6%), так и МИП n=28 (40.8%) и УМП n=28(90,3%). (р 1-2>0,05;р 1-3>0,05;р 2-3>0,05).При камнях размером до 1 см оперативное пособие (УМП) выполнялось всего лишьв 2 наблюдениях, в связи, с чем принято решения включить их в группу II (1-2 см).Первым этапом нашей научной работы стало проведение комплекса клиниколабораторных, и современных методов лучевой диагностики, включая УЗИ и МСКТс дальнейшим трехмерным моделированием и определением зональной плотностикамня. Для эффективного применения литотрипсии в режиме Dusting необходимопонимать не только структурную плотность камня, но и распределение зональнойплотности.
Нами проведена оценка зональной плотности следующим образом.Конкремент разделался на 3 зоны (периферическая промежуточная и ядро), вкаждой зоне плотность оценивалась в 4 различных вокселях. При этом, по данныманализа интра- и послеоперационных осложнений, критерием в пользу высокойвероятности хорошего Dusting эффекта относили камни с разбросом плотностименее 200 HU. Тога как при разбросе структурной плотности камня больше 200HUбыла высокой вероятность формирования крупных фрагментов.Вторым этапом анализировали результаты оперативного лечения с применениемтрех методик черскожной нефролитотрипсии.Сравнительная характеристика двух методик была проведена у 55 больных. Прианализе продолжительности оперативного пособия было отмечено, что среднеевремя операции в группе МИП 47,5 мин (31,3;67,5) было меньше, чем при ЧНЛТ 60мин (50;65,0).
(р<0,05). При этом скорость разрушения камня при МИП составила75,2 мм3/мин (42,3;123,4), а при ЧНЛТ 157,5 мм3/мин (97,5;216,0). Из описанныхвыше данных интраоперационной манипуляции следует, что время проведения112стандартной ЧНЛТ с диаметром кожуха 30 Ch, достоверно превышало скоростьочищения почки от камня при МИП с внутреннем диаметром кожуха 16,5Ch (р>0,05). Логичным был бы вывод о большей эффективности ЧНЛТ перед МИП прикамнях от 2-3 см.
Однако обращает на себя внимание общая продолжительностьоперативных пособий. Время операции при МИП достоверно меньше чем приЧНЛТ. Одним из кардинальных отличий этих двух систем является так называемыйгидродинамический эффект, наблюдаемый при МИП – эффект «пылесоса».Вышеописанный эффект возникает за счет особенностей технических характеристиксистемыМИП.Дляподтвержденияданногозаключениянамипроведенаэкспериментальная работа по оценке гидродинамических эффектов различныхметодик.Оценка снижения уровня гемоглобина продемонстрировала, что в группенаблюдений МИП уровень снижения был достоверно меньшим по сравнению страдиционной ЧНЛТ (2,11±1,1; 7,7 ± 1,6; р >0,05)При анализе методик заключительных этапов операции обращает на себя внимание,что безнефростомное дренирование ЧЛС применялось чаще при МИП (32,1%) изних операция завершалась катетером-стентом с внутренним дренирование в 5наблюдениях, однопетлевым мочеточниковым катетером с наружным выведением в4 наблюдениях.
При ЧНЛТ такая методика применялась только в 1 наблюдении.Нефростомия применялась чаще при ЧНЛТ 85,7% (24/28), чем при МИП(18/28).Методиказавершенияоперацииоказаласвоевлияние66,7инапослеоперационные сроки пребывания пациентов в стационаре. Так при МИП онисоставили 5 койко-дней (4,5; 9,0) и оказались достоверно меньшими, чем при ЧНЛТ– 7 койко-дней (7,0; 9,0); (р >0,05).
При этом отмечена линейная связь междупослеоперационными койко-днями и видом завершения оперативного пособия.Проведенный анализ показывает, что на достоверном основании следует считать,что МИП при меньшем диаметре кожуха сохраняет эффективность за счетособенностей своей конструкции, сокращает время пребывания больного в113стационареиз-заболеевероятногозавершенияоперацииметодикойбезнефростомного дренирования ЧЛС и меньшим снижением уровня гемоглобина.Полученные данные говорят о МИП, как о более эффективном и безопасном методелечения камней почек от 2 до 3 см, по сравнению со стандартной ЧНЛТ.По нашему мнению на основании вышеприведённых статистически достоверныхданных в выборе перкутанного пособия с запланированным на дооперационномэтапе формированием одного доступа при камне почки от 2 до 3 см приоритетнымдолжно быть использование методики МИП вне зависимости от расположениякамня и его плотности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
