Диссертация (1140030), страница 13
Текст из файла (страница 13)
При МИП лихорадка в послеоперационном периоде встречалась в 2 (4,1%)наблюдениях, интраоперационное кровотечение1(2%), резидуальные фрагменты в 1 (2%),в 1(2%), конфликт с плеврой вSecondlook nephroscopy в 1 (2%).Суммарный процент осложнений при МИП – 12,1% (6/48). При ЧНЛТ в раннемпослеоперационном периоде кровотечения встречались в 2 (4,2%), лихорадка в 2(4,2%), резидуальные фрагменты в 2 (4,2%), Secondlook nephroscopy в 2 (4,2%)наблюденях, что суммарно составило 16,8% (8/48).3.3.1 Кровотечение.Почечные кровотечения встречались у пациентов размерной группы 2-3 смпри ЧНЛТ в 2 наблюдениях (4,2 % ; 2 из 47 наблюдений).
Кровотечение быливенозными и диагностированы после удаления кожуха. В 1 наблюдениекровотечение удалось купировать методом «пальцевой компрессии», во второмнаблюдение кровотечение удалось купироватьметодом временного перекрытиянефростомического дренажа на 10 минут. В размерной группе 2-3 см при МИПнаблюдалось интраоперационное кровотечениенаблюдений),потребовавшеедосрочногов 1 наблюдение (2%;1 из 48завершенияоперации.Остановка75кровотечения проводилась посредством пережатия нефростомы и тампонированияЧЛС сгустками крови.С целью анализа возникновения этого осложнения и поиска путей профилактикиприводим клиническое наблюдение.Клиническое наблюдение №1Больная Ф. 68 лет.
Истории болезни № 23309. Госпитализирована в клинику27.04.2015 года сдиагнозом: МКБ. Рентгеннегативные камни правой почки.Нефростома справа. Хронический пиелонефрит.Впервые в жизни отметила эпизод почечной колики справа в марте 2015 года,купированный приемом спазмоанальгетических препаратов. При обследовании вполиклинике по месту жительства выявлены конкременты правой почки. 7 апреля2015г повторный приступ почечной колики справа с ознобом и лихорадкой. Врайонной больнице г. Щекино выполнена пункционная нефростомия справа.Обратилась в клинику урологии Первого МГМУ им. И.М.
Сеченова.В анализе крови: отклонений от нормальных показателей не отмечено. В общеманализе мочи: лейк.- 4-8 в п/зр., эритр. – 50-60 в п/зр., бактерий - умеренно. Впосеве мочи: E. Coli 102.На обзорном снимке органов мочевой системы: теней, подозрительных наконкремент не отмечено. При антеградной пиелоуретерографии имеется 2конкремента в проекции лоханки (рисунок 1 а,б,с)При МСКТ органов мочевой системы (рисунок 2 а,б): в лоханке правой почки,определяется конкремент размером 21x10x9мм, плотностью 450 ед.Н.
Кроме того,в нижней чашечке визуализируется конкремент размерами 5x5x6мм. плотностью410 ед.Н. Так же определяется нефростомический дренаж справа. Левая почкаобычных размеров и формы, особенностей не отмечено.17.04.15г. выполнена малоинвазивная перкутанная нефролитотрипсия справа.Прежнийнефростомическийдренажбылудаленисформированновыйтрансренальный канал через нижнюю заднюю чашечку. Визуализирован каменьнижней чашечки и после контактной лазерной литотрипсии удален. Визуализации и76фрагментации камня расположенного в лоханке, один из фрагментов мигрировал вверхнюю чашечку. При попытке захвата последнего фрагмента возниклаинтенсивная геморрагия, затрудняющая визуализацию (рис.
3 а,б). Операциязавершена нефростомией (нефростома pigtail 14Ch). Нефростома пережата на 10минут. Тампонада ЧЛС достигнута. К концу первых суток нефростомическийдренажфункционироваладекватно.Приконтрольнойантеграднойпиелоуретерографии (Рисунок 4 а,б,в ), выполненной на 2 сутки, определяется тень,подозрительная на резидуальный конкремент в проекции ЛМС.20.04.2015 выполнена повторная чрескожная нефролитотрипсия по имеющемусянефростомическому ходу мини нефроскопом с кожухом 18 Ch.
(second looknephroscopy). Выполнена литоэкстрация. Нефростомический дренаж удаленинтраоперационно. В контрольных анализах крови особенностей не отмечено.22.04.2015 больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.БАСРисунок1а,б,с.ОбзорныйснимокиантеграднаяпиелоуретерографияАБРисунок2а,б,.МСКТитрехмернаяреконструкция77АБРисунок 3 а,б. Эндоскопическая картина геморрагииСБАРисунок 4 а,б,с. Контрольная антеградняа пиелоуретерографияВ данном наблюдении из-за ранее технически неверно установленногонефростомическогодренажавмежчашечковойзонесрасположениемпроксимального конца в мочеточнике, отмечается его неадекватные дренирующиесвойства (расширение верхней группы чашечек) (рис. 1 а,б,с).
Это стало причинойтого, что возникла необходимость в создание нового нефростомического хода.Интраоперационная геморрагия связана с травматизацией шейки чашечки чашечкикожухом инструмента при поисковой нефроскопии. Во избежание данного родаосложнений необходимо соблюдать правила пункции при экстренной нефростомии,а также не форсировать продвижение нефростомы в труднодоступные чашечки.Для описанного рода кровотечений является достаточным тампонированиеЧЛС свертками крови, что происходит при пережатии нефростомического дренажа.3.3.2 Конфликт с плевральным синусом.78Перфорация плеврального синуса встречается при формирование пункционногодоступа к верхней группе чашечек, при пункции в 11,10 межреберье.В исследование, проведенном Mousavi-Bahar и соавторами в 123 наблюденияхвыполнен супракостальный доступ. Пневмоторакс встречался в 3 наблюдениях(2,4%).
Lojanapiwat в 170 наблюдениях супракостальной пункции гидротораксотметил в 15,3%. А. Smith и Pardalidis в своем исследование отметили, что припункции в 11 межреберье у 10% больных в послеоперационном периоде отмечаетсявыпот в плевральной полости, не требующий дополнительных манипуляций.Среди наших 127 наблюдений камни в верхней группе чашечек располагалисьв 3 наблюдениях в группе УМП и МИП (размерная группа 1-2 см).
Конфликт сплеврой выявлен в 1 (2%) наблюдение.Клиническое наблюдение №2.Больная Н. 36 лет, Диагноз: МКБ. Камни почек. Хронический пиелонефрит.истории болезни № 7664.Anamnesis morbi: считает себя больной с 2008 года, когда по поводу боли впоясничной области справа обратилась к урологу поликлиники по местужительства.Входеобследованиядиагностированыконкрементыпочекмаксимальным размером до 1 см.
До настоящего времени периодически возникалипочечные колики справа, купируемые приемом пероральных анальгетиков. В декабре2014г. при обследовании диагностированы камни почек.При поступлении.На обзорном снимке мочевой системы (рисунок 5а): в проекции правой почки науровне L1 и L2 определяются две тени, подозрительные на конкременты,размерами до 1.5 и 1.3 см. В проекции левой почки на уровне L2 определяется тень,подозрительная на конкременты, размером до 1.0 см.При компьютерной томографии органов мочевой системы (рисунок 5 б,в,г):почки типично расположены. Форма и размеры их не изменены, контуры ровные,четкие. Дифференцировка коркового и мозгового вещества почек сохранена.
Праваяпочка: в верхней группе чашечек определяется неправильной формы конкремент79размерами7x14мм(плотностью872HU).Вокругэтогоконкрементаопределяются 5 мелких конкрементов размерами до 4мм. Чашечки верхней группызначительно расширены (до 28мм), паренхима почки на этом уровне истончена,практически не дифференцируется. Лоханка почки и остальные группы чашечек нерасширены. Так же в средней группе чашечек - конкремент размерами 7x12мм,плотностью 1100 HU. Левая почка: в нижней группе чашечек определяетсяконкремент размерами 5x10мм, плотностью 1300 HU. Накопление и выведениеконтрастного препарата своевременное, симметричное.
Чашечно-лоханочнаясистема левой почки и мочеточники не расширены.12.02.2015г. выполнена миниперкутанная нефролитотрипсия, нефролитолапаксиясправа. Учитывая расположение камня выполнена супракостальная пункция ЧЛС.Удалены все фрагменты конкремента. При рентгенологическом контроле теней,подозрительных на конкременты справа, не обнаружено. Однако в ходеэндоскопическойревизиинефростомическогохода,ввиду«высокой»,супракостльной пункции выявлен конфликт с плевральной полостью (рисунок 6а,б,в), куда была установлена струна проводник. По струне плевральная полостьдренирована трубкой №12.Операция была завершена пункционной нефростомией через среднююгруппу чашечек вне плевральной полости.При УЗ контроле: левая почка безособенностей.
Дилатации ЧЛС слева нет. В проекции лоханки правой почкиопределяется завиток нефростомического дренажа. Паранефральной гематомынет. Данных за наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полостинет. На 2-е сутки послеоперационного периода выполнен контрольный снимокорганов грудной клетки, при котором жидкости в плевральных полостях необнаружено.Дренажизплевральнойполостиудален.Антеграднаяпиелоуретерография (рис.
7 а,б,в) выполнена на 5-е сутки, при которой дефектовконтрастирования не выявлено. Нефростомический дренаж удален.80АББАВГАБВРисунок 5. (а,б,в,г) Предоперационные обследованияпиелоуретерографииРисунок 6. (а,б,в). Эндоскопическая картина плевральнойполости и легкого(в)АБРисунок 7 (а,б,в). Контрольный антеграднаяпиелоуретерографииВ81Чащевсегоповреждениеплевральногосинусадиагностируются,ужевпослеоперационном периоде, когда развивается пневмо-, гидро-, а иногда игемоторакс. На фоне таких осложнений дренирование плевральной полости, какабсолютно необходимая мера, проводиться достаточно длительное время.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
