Диссертация (1140030), страница 12
Текст из файла (страница 12)
(p>0,05).Исходя из данных полученных из таблицы № 24, следует отметить, чтодостоверное снижение уровня гемоглобина в группе УМП было меньше, чем вгруппах ЧНЛТ и МИП.67Таблица № 25. Скорость разрушения камня 1-2 см методиками УМП, МИП, ЧНЛТ(мм3/мин)СкоростьМ±σразрушенияМекамня(Q25;Q75)УМПМИПЧНЛТр(n=31)(n=21)(n=20)М±σМ±σМ±σ64,4±33,447,3±3040,5±26,3Р1-2 >0,05Р1-3 >0,0554(38,1;80,4) 39(23,8;66,3)41,6(36;50,5)P2-3>0,05(мм3/мин)Из вышеприведенной таблицы следует, что медиана скорости разрушениякамня при УМП составила 54мм3/мин(38,1;80,4),приМИП39 мм3/мин (23,8;66,3),при ЧНЛТ 48,6мм3/мин(36;73,5).В представленной ниже таблице приведены данные по распределениюструктурной плотности камней в группе II.Таблица№26.РаспределениеплотностикамнейвгруппахУМП,МИПиЧНЛТ.ПризнакМ±σУМПМИПЧНЛТ(n=31)(n=21)(n=20)М±σМ±σМ±σ1650±314,21497,0±357,11319,3±351,7Плотностькамней(HU)Ме(Q25;Q75)рР1-2>0,05Р1-3>0,051632,0(1400;1861) 1489,0(1300;1743) 1387,5(1225;1519)Р2-3>0,05Из, выше приведенной таблицы следует, что УМП применялся при камнях болеевысокой структурной плотности относительно камней при МИП и ЧНЛТ.68Видно, что скорость разрушения камня в группе УМП достоверно превышаласкорость разрушения МИП и ЧНЛТ, а скорость разрушения камня при ЧНЛТ выше,чем при МИП (УМП (64,4±33,4) > ЧНЛТ (54,5±26,3)>МИП (47,3±30)).
Этопротиворечит с зависимостью от диаметра инструмента, если рассматривать УМП.Следует вспомнить методику использования фрагментации камней при малыхдиаметрах инструмента, при которых не применяется литоэкстракции и пассивнойэвакуации фрагментов. При УМП используется так, называемая методика «Dusting»,другими словами – разрушение камня в «пыль». При этом, режимы лазерноголитотриптора настроены на большую частоту и малую энергию, что приводит кфрагментации камня на мельчащие фрагменты, способные к самостоятельномуотхождению.
При ЧНЛТ высокая скорость очищения почки от каменной нагрузкиобусловлена размерами кожуха, практически сразу, либо после непродолжительнойлитотрипсии, возможно осуществить литоэкстракцию. Единственная методика, прикоторой осуществлялась полноценная литотрипсия в данной размерной группе МИП, чем и обусловлена низкая скорость очищения почки от каменной нагрузки.Проведен анализ послеоперационного пребывания в стационаре, что отображено втаблице № 27, где указаны период послеоперационного пребывания больного приУМП, МИП и ЧНЛТ в группе II.Таблица № 27. Длительность пребывания больных в стационаре в зависимости отметодики ЧНЛТ при камнях от 1-2 см.меньше 5 (группа 1)от 6 до 10 (группа 2)больше и 11 (группа 3)ИтогоУМПМИПЧНЛТИтогоАбс.316340%100,028,615,054,3Абс.0141327%0,066,665,040,0Абс.0145%0,04,820,05,7Абс.31212072%100,0100,0100,0100,069Послеоперационные сроки, указанные в таблице № 28 говорят о болеекоротком периоде пребывания в стационаре в группах менее инвазивных методик(УМП, МИП) по сравнению с группой наблюдений при традиционной ЧНЛТ.Таблица № 28.
Медиана послеоперационного койко-дня при УМП, МИП и ЧНЛТ прикамнях 1-2см.ПризнакУМПМИПЧНЛТ(n=31)(n=21)(n=20)М±σМ±σМ±σ7,5±2,5Р1-2 <0,057(5,3; 9,0)Р1-3 <0,05п/оМ±σ3±0,36,6±2койко-Ме (Q25;Q75) 3(3;3)7(5;8)деньрР2-3 >0,05Из таблицы 28 следует, что медиана п/о койко-дня при УМП 3 к/д(3;3), при МИПмедиана составила 7к/д(5;8), при ЧНЛТ 7к/д (5,3; 9,0).
(Р1-2 <0,05;Р1-3 <0,05;Р2-3>0,05).Сроки послеоперационного пребывания больного в стационаре главнымобразом определяются сроками безопасного удаления нефростомического дренажаили мочеточникового катетера. С этой целью проанализирована зависимость видазавершения оперативного пособия отметодики ЧНЛТ. Данные отображены втаблице № 29.Таблица № 29. Виды завершения оперативного пособия в зависимости от методикиЧНЛТ.Вид пособияКатетер-стентНефростомиястент+нефростомияУМПМИПЧНЛТАбс.364%10,3%28,6%20,0%Абс.11015%3,2 %47,6%75,0%Абс.221%10,3%9,5%5,0%70ОднопетлевойАбс.2530мочеточниковый катетер%79,3%14,3%0,0%Абс.312120%100,0%100,0%100,0%ИтогоИз вышеприведённой таблицы следует, что в группе УМП преобладала методика«tubeless»,приэтомкатетером-стентомзавершены3(10,3%)операции,однопетлевым катетером с наружным выведением завершено большинствоопераций 25 (79,3%), комбинация нефростомия и катетер-стент применялись в 2наблюдениях (10,3%), нефростомия в 1 наблюдение (3,2%).
При УМП в редкихслучаях применялись нефростомические дренажи. В основном это происходило наэтапе освоения методики, для тампонирования нефростомического канала, послепервых 3-х операций, УМП показала себя, как безопасная методика, и в последствиезавершалась «tubeless». В данной размерной группе при МИП методика «tubeless»применялась в 9 (42,9%) наблюдениях, нефростомия в 10 наблюдениях (47,6%),нефростомия и установка катетера-стента в 2 (9,5%) наблюдениях. При ЧНЛТпреимущественно выполнялась нефростомия (75%), нефростомия и стентированиевстречалось в 1 (5%) наблюдении, завершение операции катетером-стентомпроисходило в 4 (20%) наблюдениях.71Таблица № 30. Сводная таблица параметров УМП, МИП и ЧНЛТ при камнях 1-2 смУМП (n-31)МИП (n-21)ЧНЛТ (n-20)рР1-2 >0,05Время операции (мин)45(30,0;60,0) 45(30;60)41,6(36;50,5)Р1-3 >0,05Р 2-3 <0,05Падения уровня гемоглобина (г/л)3±1,19±1,211±2,1р >0,001Р1-2 <0,05П/О К/Д3(3;3)7(5;8)7(5,3; 9,0)Р1-3 <0,05Р2-3 >0,05скоростьразрушениякамня(мм3/мин)Р1-2 >0,0554(38,1;80,4) 39(23,8;66,3)41,6(36;73,5)Р1-3 > 0,05Р 2-3 > 0,05Вид дренированияКатетер-стент364Нефростома11015Стент+нефростома221mono J2330Из таблицы 30 следует, что продолжительность операций во всех группахбыла достоверная для сравнения, операционное время в группах УМП, МИП иЧНЛТ было одинаковым (45(30,0;60,0);45(30;60);50(32,5;60); Р1-2>0,05;Р1-3>0,05;Р2-3>0,05), достоверно меньше был уровень снижения гемоглобина в группе УМПпо сравнению с МИП и ЧНЛТ (3±1,1;9±1,2;11±2,1;р >0,001), послеоперационныйпериод пребывания в стационаре был достоверно меньше в группе УМП посравнению с МИП и ЧНЛТ, а в группах МИП и ЧНЛТ одинаковым(3(3;3);7(5;8);7(5,3; 9,0);Р1-2>0,05;Р1-3 >0,05 Р2-3>0,05), скорость разрушения камнябыла достоверно выше в группе УМП, затем ЧНЛТ, затем МИП (54(38,1;80,4);41,6(36;73,5);39(23,8;66,3); Р1-2>0,05;Р1-3>0,05;Р2-3 >0,05).Проведенный анализ показывает, что в размерной группе 1-2 см, наиболееэффективной являлась методика УМП.
Такой вывод сделан на основание 5272наблюдений из которых УМП выполнен у 31 пациента, МИП у 21 пациента, ЧНЛТ у20 пациентов.Время интраоперационной манипуляции, не смотря на диаметр кожуха,оказалось наименьшим в группе УМП. Такая интересная особенность связана сприменениемзапатентованнойнами,оригинальнойметодикиУМП.Оназаключается в установке мочеточникового кожуха с внутренним диаметром 6 Ch.вместо мочеточникового катетера, что позволяет непрерывно эвакуироватьфрагментированныекамни. Такая особенность предотвращает вероятностьмиграции фрагментов камней по ЧЛС, а разность диаметров водного каналаультрамининефроскопа и диаметра кожуха позволяет удерживать внутрилоханочноедавление на минимальном уровне.Критерием выбора методики между УМП и МИП служила оценка зональнойструктурной плотности камня на основание МСКТ.
При практически равной и невысокой (не выше 1200 НU) структурной плотности (колебания меньше 200HU) прикамнях от 1 до 2 см производился выбор в пользу УМП. Это связано с тем, что приоднородной структурной плотности камня можно применить разрушение камня врежиме «Dusting» (частота 15-20 Гц и энергия 0,2-0,5 Дж). Из этого следует, что прибольшом разбросе структурной плотности (<200HU) и высоких её показателях(выше 1200 HU) целесообразнее использование при лазерной литотрипсии режимыс высокой энергией и низкой частотой (энергия 1-2 Дж и частотой 5-10 Гц). Хорошоизвестно, что фрагментация в режиме «dusting» высокоплотных камней занимаетмного времени, что должно обязательно учитываться при выборе методикиразрушения.При анализе обратила на себя внимание прочная линейная связь междудиаметром кожуха в размерной группе 1-2 см и завершением операций методикой«tubeless».
Также прочная прямая линейная связь прослежена между безденежнымзавершением операции и сроком пребывания в стационаре. Безнефростомныеоперации при УМП (26/31), МИП (9/21) и ЧНЛТ (4/20).Полученные данные говорят о УМП, как более эффективной и безопаснойметодике, чем МИП и ЧНЛТ при лечении камней почек от 1 до 2 см.733.3 Сравнительная оценка осложнений при УМП, МИП и ЧНЛТ.Перкутанная хирургия почек – это операции, сопровождающиеся созданиемострой травмы паренхиматозного органа. Как следствие, возникает кровотечениеразной интенсивности.
По литературным данным данное кровотечение встречаетсяпри этих операциях от 2 до 11,8% наблюдений. Причиной интенсивногокровотечения,какправило,являетсятехническиневерноеформированиетрансренального канала. Перкутанная хирургия почек имеет довольно длиннуюкривую обучения. Согласно последним литературным данным, для овладенияметодикой на уровне «уверенного пользования» достаточно 70 оперативныхпособий, при этом «плато опыта» начинается с 30 операции, а экспертом считаетсяхирург, который выполнил не менее 115 операций.Корректно сформированный трансренальный ход – наиболее важный этапперкутанной хирургии. Большинство осложнений, таких как перфорации стенкиполостной системы почки с повреждением крупных сосудов и соседних органов,происходят именно на этом этапе.
Важным, но не основным фактором, являетсятехническое оснащение операционной, однако в большей степени успех ибезопасность пособия зависит от опыта хирурга. В нашей работе анализировалисьоперативные пособия, осуществлённые хирургами имеющими опыт выполнения неменее 75 ЧНЛТ.В нашем исследовании таких грозных осложнений, как повреждение соседнихорганов (печень, легкое, селезенка, кишечник) и кровотечений, требующихпереливания крови, суперселиктивной эмболизации либо открытого оперативногопособия, не встречалось.На интраоперационном этапе наблюдались, так называемые, малые осложнения:неинтенсивныекровотечения,купируемыемедикаментозно,иконфликтсплевральным синусом. Послеоперационные осложнения наблюдались в раннемпериоде - лихорадка и наличие резидуальных фрагментов. Виды осложнений во всехисследуемых группах отображены в таблице № 27.74Таблица № 31 сводная таблица осложнений при УМП, МИП, ЧНЛТУМП n=31% МИП n=48%Кровотечение0Конфликт с плеврой0- 12Лихорадка13,2 24,1Резидуальные фрагменты 13,2 1Secondlook nephroscopy0-Итого26,4 6Изсводной-таблицы131ЧНЛТ(n=47)21Итого n=12724,2300124,25224,24224,2316,81612,1 8следует,%чтоприУМПлихорадка%12,5впослеоперационном периоде встречалась в 1 (3,2%) наблюдении, резидуальныефрагменты встречались в 1 (3,2%) наблюдении, общий процент осложнений 6,4%(2/31).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
