Диссертация (1140030), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Данный выбор будет приводить к более короткомупослеоперационному периоду.В размерной группе 1-2 см, наиболее эффективной являлась методика УМП. Такойвывод сделан на основание 52 наблюдений из которых УМП выполнен у 31пациента, МИП у 21 пациента,ЧНЛТ у 20 пациентов.Продолжительность операций во всех группах была достоверная для сравнения,операционное время в группах УМП, МИП и ЧНЛТ было одинаковым45(30,0;60,0);45(30;60);50(32,5;60);Р1-2>0,05;Р1-3>0,05;Р 2-3>0,05),достоверноменьше был уровень снижения гемоглобина в группе УМП по сравнению с МИП иЧНЛТ (3±1,1;9±1,2;11±2,1;р>0,001), послеоперационный период пребывания встационаре был достоверно меньше в группе УМП по сравнению с МИП и ЧНЛТ, ав группах МИП и ЧНЛТ одинаковым 3(3;3);7(5;8);7(5,3; 9,0);Р1-2>0,05;Р1-3 >0,05Р2-3>0,05), скорость разрушения камня была достоверно выше в группе МИП, затемЧНЛТ, затем УМП 54 (38,1;80,4);39(23,8;66,3);48,6(36;73,5);Р1-2>0,05;Р1-3>0,05;Р23 >0,05).В послеоперационном периоде встречались следующие осложнения: лихорадка в 1(3,2%) наблюдении, резидуальные фрагменты встречались в 1 (3,2%) наблюдении,общий процент осложнений 6,4% (2/31).
При МИП лихорадка в послеоперационномпериоде встречалась в 2 (4,1%) наблюдениях, интраоперационное кровотечение в 1(2%), конфликт с плеврой 1 (2%), резидуальные фрагменты 1 (2%),Secondlook114nephroscopy в 1 (2%). Суммарный процент осложнений при МИП 12,1% (6/48). ПриЧНЛТ в раннем послеоперационном периоде кровотечения встречались в 2 (4,2%),лихорадка в 2 (4,2%), резидуальные фрагменты в 2(4,2%), Secondlook nephroscopy в2(4,2%) наблюдениях, что суммарно составило 16,8% (8/48).Разработанная модельнефролитотрипсииin-vitro гидродинамических эффектов при чрескожнойпозволилаоценитьгидродинамическиесвойстваультраминиперкутанной нефролитотрипсии, миниперкутанной и традиционнойчрескожнойнефролитотрипсииивывестизакономерностьэффекта"безинструментального удаления камней почки" в сочетании с оптимальнымипоказателями поддержания эффективной ирригации, низкого внутрилоханочногодавления, не превышающего по экспериментальным данным 130 см.вод.ст.Входеэкспериментаустановлено,чтоэффектбезинструментальнойлитоэкстракции возникает за счет захвата камня потоком вытекающей жидкости изполости ЧЛС в кожух нефроскопа.
Объемная скорость жидкости втекающей вкожух зависит от площади кольцевидного зазора между кожухом и нефроскопом иего соотношением к площади водного канала инструмента.Данный эффект не является эффектом Бернулли т.к. основное положение эффектаБернуллизаключаетсявсозданиеотрицательногодавлениявобластипроксимального конца нефроскопа.Для эффекта пылесоса важны два параметра1- скорость потока жидкости2- площадь кольцевидного зазора между внутренней поверхностью амплац-кожухаи нефроскопом.Именно, площадь кольцевого зазора должна быть близка по величине к площадиирригационного канала нефроскопа или быть несколько меньше её.115Для такого соотношения оптимально подходит инструментарий системы МИП т.к.площадь его водного канала 19,6 мм2 площадь кольцевидного зазора при диаметрекожуха 16,5 Ch.
составляет 43,9 мм2 и соотношение (нефроскоп/кожух) 45%.Учитывая оптимальные параметры соотношения площади водного канала иплощади кольцевидного зазора, захват и удержание начинает развивается уже прискорости потока ирригационного раствора в 7 мл/сек, оптимальная сила удержанияотмечена при скорости потока 14,4 мл/ сек, при этом удерживался фрагмент весом в2,5 гр, а давление в полоти 45 см. вод. ст.
Экспериментально доказано, чтооптимальная сила захвата достигается при положение эндоскопа на 5 мм в глубинекожуха.Такжевозникновенияпроизводилосьматематическоемоделированиевероятностиэффекта «безинстурментального удаления камня» для УМП иЧНЛТ. В системе ЧНЛТ учитывая конструктивные особенности водных каналовмаксимальная масса захвата и удержания фрагмента в 0,5 гр, происходит при потокеирригационной жидкости 12,2 мл/сек.
Повышение скорости потока будет приводитьк хаотичной миграции фрагментов по ЧЛС.Наоснованиипроведенныхэкспериментальныхисследованийразработана,изготовлена и получена приоритетная справка герметизирующая насадка на трубкукожух (28 Ch.) для подачи ирригационной жидкости в кольцевой канал,позволяющая легко производить продольное перемещение эндоскопа в трубкекожухе, на торцевом конце которого устанавливался сальник Вильсона длягерметизации водных потоков в устройстве. Данное устройство позволяетсформировать закрытую систему циркуляции жидкости с низким давлением.Конструктивнаяособенностьустройствазаключаетсявтом,чтоподачаирригационной жидкости в полость ЧЛС осуществляется по кольцевидному зазорумежду нефросокпом и кожухом, а отведение жидкости происходит по водномуканалу нефроскопа.
Данная разработка получила название «система инверсионногопотока». Наличие в разработанном устройстве интегрированного камнесборникапозволяет (in-vitro) сократить время литоэкстракции, что требует дальнейшихклинических исследований.116Преимущества использования разработанного устройства при ЧНЛТ:•Отсутствие необходимости в экстракторах.•Постоянное низкое давление в полости ЧЛС (не выше 10 см.вод.ст.) прилюбой скорости потока жидкости.•Сокращение времени литоэкстракции.•Данное устройство позволило реализовать эффект «пылесоса» в системеЧНЛТ.В случае с УМП соотношение водного канала к кольцевому зазору 14%, что даетвозможность захвата фрагмента начиная со скорости потока 10 мл/сек.Учитывая малый диаметр кожуха при УМП и необходимость более длительнойлитотрипсии для литоэкстракции, была разработана и запатентованна оригинальнаяметодика УМП, которая предполагает на начальном этапе установку тонкостенногомочеточникового кожуха (Внешний диаметр 8 Ch, внутренний 6 Ch).
Литотрипсияпроизводится в режимах dusting, а фрагменты отмываются по мочеточниковомукожуху наружу в непрерывном режиме. В конце операции кожух удаляется изаменяется намочеточниковыйкатетер-стент или однопетлевой катетер снаружным выведением.Время интраоперационной манипуляции, не смотря на малый диаметр амплацтрубки, оказалась наименьшей в группе УМП.
Такая интересная особенностьсвязанна с концепцией примененной нами запатентованной, оригинальной методикиУМП. Установка мочеточникового кожуха с внутренним диаметром 6 Ch. вместомочеточникового катетера позволяет непрерывно эвакуировать фрагментированныекамни.
Это предотвращает вероятность миграции фрагментов камней по ЧЛС, аразностьдиаметровводногоканалаультрамининефроскопаидиаметрамочеточникового кожуха позволяет удерживать внутрилоханочное давление наминимальном уровне.117Критерием выбора методики между УМП и МИП служила оценка зональнойструктурной плотности камня на основании МСКТ. При практически равной и невысокой (не выше 1200 НU) структурной плотности (колебания меньше 200 HU)при камнях от 1 до 2 см производился выбор в пользу УМП. Это связано с тем, чтопри однородной структурной плотности камня можно применить разрушение камняв режиме «Dusting» (частота 15-20 Гц и энергия 0,2-0,5 Дж).
Из этого следует, чтопри большом разбросе структурной плотности (<200HU) и высоких её показателях(выше 1200 HU) целесообразнее использование при лазерной литотрипсии режимыс высокой энергией и низкой частотой (энергия 1-2 Дж и частотой 5-10 Гц). Хорошоизвестно, что фрагментация в режиме «Dusting» высокоплотных камней занимаетмного времени, что должно обязательно учитываться при выборе методикиразрушения. При этом, как показывает статистический анализ скорость очищенияпочки от камня оказывается выше чем при МИП и ЧНЛТ, что произошло благодаряиспользованию разработанной оригинальной методики. При анализе обратила насебя внимание прочная линейная связь между диаметром кожуха в размернойгруппе 1-2 см и завершением операций методикой «tubeless».
Также прочная прямаялинейная связь прослежена между безденежным завершением операции и срокомпребывания в стационаре. Безнефростомные операции при УМП (26/31), МИП(9/21) и ЧНЛТ (4/20).Полученные данные говорят об УМП, как более эффективном и безопасном, чемМИП и ЧНЛТ методе лечения камней почек от 1 до 2 см.На основании результатов проведенного исследования нами разработан алгоритмвыбора метода ЧНЛТ, позволяющий на дооперационном этапе запланироватьнаиболее эффективный метод избавления пациента от камней до 3-х см.118119Выводы:1.Присравненииметодиктрадиционной,миниперкутаннойиультраминиперкутанной чрескожной нефролитотрипсии камней от 1 до 2 см ихэффективность достоверно не отличаются между собой (p>0.05): время операции(мин) для УМП и МИП – 45, для ЧНЛТ – 50; снижение уровня гемоглобина приУМП,МИП,ЧНЛТ (г/л) - 3±1,1, 9±1,2, 11±2,1 соответственно (р>0,001); скоростьразрушения камня при УМП,МИП,ЧНЛТ (мм3/мин) – 54, 39 и 48,6 (Р>0,05).2.Присравненииметодиктрадиционнойиминиперкутаннойнефролитотрипсии камней от 2 до 3 см их эффективность достоверно неотличаются между собой (p>0.05): время операции (мин) для МИП– 47,5, дляЧНЛТ – 60; снижение уровня гемоглобина при МИП,ЧНЛТ (г/л) - 2,11±1,1, 7,7 ±1,6 соответственно (р>0,001); скорость разрушения камня при МИП,ЧНЛТ(мм3/мин) – 75,2, 157,5 (Р>0,05).3.Миниперкутанная методика показала значительное снижение интра- ипослеоперационных осложнений по сравнению с традиционной ЧНЛТ при камняхот 1 до 3 см: кровотечение (МИП;ЧНЛТ) 2%; 4,2%, резидуальные камни 2%; 4,2%,инфекционно-воспалительный процесс 4,1%;4,2%.4.Формирование нефростомического канала меньшего диаметра позволяетувеличитьколичествобезнефростомныхоперацииисократитьсрокигоспитализации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
