Диссертация (1140030), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Из чего следует заключение,что эффективнее и быстрее ЧНЛТ в обычном положение на животе, однако ЧНЛТ вположениенаспинебезопаснее.Выборпозициидолженисходитьизиндивидуальных характеристик пациента, опыта и предпочтений хирурга (ValdiviaJG, 2011).К настоящему времени вопросы показания, противопоказания и техникивыполнения эндоурологических вмешательств в основном решены.
Детальноизучены и неоднократно описаны топографо-анатомические особенности чашечнолоханочной системы, методы пункции и их модификации. (Морозов а.В.1986;Теодорович О.В.,1990, Мартов А.Г.1993; Koo et alt , 2004 ).По данными анализа проведенного Сорокиным Н.И. (2006 год), на основание96 операций, наиболее грозным интраоперационным осложнением ЧНЛТ являетсякровотечение (8,2%) и перфорации мочевых путей (9,3%). К неопасныминтраоперационнымосложненияминфекционно-воспалительныеотносятизменениярезидуальные(11,7%).Прикамниэтом(15,2%)ипричинамикровотечения и перфорации на этапе формирования транспаренхиматозного канала28является не точная (2,4%) или чрезмерно глубокая пункция со сквознойперфорацией элементов ЧЛС (5,8%).
Основными причинами инфекционно–воспалительных изменений является интраоперационная гипотермия (64,3%),дооперационная инфекция мочевых путей (55%), длительность нефроскопии более60 мин (53%).Несмотря на возможные осложнения, ЧНЛТ имеет существенные преимуществаперед открытым оперативным способом лечения МКБ: увеличивается процентуспешных операций и в 2-3 раза, уменьшается число послеоперационныхосложнений (Brannen G.E. et al.,1985). Доступ к камню сопровождается значительноменьшей травматизацией тканей, а послеоперационный рубец не превышает 1,2 см.Таким образом, после анализа осложнений и недостатков традиционныхоткрытых операций, ДЛТ и РИРХ перкутанная хирургия занимает прочное место влечение МКБ.Особенности дренирования ЧЛС после чрескожной нефролитотрипсииЗавершающим этапом ЧНЛТ является дренирование верхних мочевых путейсиспользованиемнефростомическогодренажа(принеобходимости2-хнефростомических дренажей).
Основным видом послеоперационного дренированияявляется установление нефростомического дренажа у 65,6% пациентов после ЧНЛТ.Выбор дренажной трубки зависит от нескольких факторов:размеров камня,строения и степени дилатации ЧЛС, характера и интенсивности интраоперационнойгеморрагии, анатомо-функционального состояния мочеточника и т.д.ПривыполненииодноэтапнойЧНЛТкрупных,множественныхикоралловидных камней основным возможным послеоперационным осложнениемявляется кровотечение с тампонадой чашечно-лоханочной системы. Это требуетустановлениядвухнефростомическихдренажейдостаточногодиаметра,спроведением в послеоперационном периоде отмывания ЧЛС от сгустков крови иоставшихся мелких фрагментов камня. Размер основного нефростомическогодренажа должен быть не меньше последнего бужа, что обеспечивает не только29адекватное дренирование ЧЛС и отхождение сгустков, но и «тампонирование»пункционного хода.
При выраженном педункулите и периуретерите, приводящим кфункциональным изменениям в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента иверхней трети мочеточника, обязательным является стентированиеверхнихмочевых путей. При выполнении двухэтапной ЧНЛТ (основной этап выполняетсячерез 7-14 дней после пункции ЧЛС) пункционный ход становится фиксированными удаление камня редко сопровождается кровотечением. В данной ситуациивозможно использование обычно одного силиконового нефростомического дренажа,астентированиеверхнихнефростомическийдренажмочевыхипутейсоздатьпозволяетусловиядляраньшеперекрытьвосстановленияихфункциональной активности (Руденко В.И.2004).Несмотря на то, что традиционная чрескожная нефролиторипсия завершаетсядренированием ЧЛС оперированной почки нефростомической трубкой, в последниегоды отмечен новый подход в решении данной проблемы.
Известны ибездренажныевариантыэтойоперации.Вназванияхбездренажныхнефролитотрипсии имеет место некоторая путаница, связанная с англоязычнымтермином. Если операция завершена дренированием мочевых путей катетеромстентом или катетером с наружным выведением, и при этом не установленанефростома, то такая операция нашими зарубежными коллегами именуется tubeless- безтрубочная в прямом переводе, а по-русски ее правильно было бы назвать –безнефростомной. Если после ЧНЛТмочевые пути не дренируются, то такаяоперация именуется totally tubeless. Появление бездренажной нефролитотрипсиивпервые предложена однимииз основоположниковперкутаннойхирургиинефролитиаза j.Wickham et al. , которые в 1984 г.
представили хорошие результаты100 полностью бездренажных нефролитотрипсии. В то время никто этого не могповторить, так как не хватало опыта и мастерства в техническом исполненииоперации, кроме того это происходило на заре освоении перкутанной хирургии.В зарубежной литературе, в настоящее время, можно найти довольно многоработ, касающихся бездренажной чрескожной нефролитотрипсии . В 2010г.30проведенанализосновныхисследованийпобездренажнойчрескожнойнефролитотрипсии за последние 10 лет и было доказано, что это эффективная ибезопасная операция (Madhu 2013).По мнению Григорьева Н.А. 2014, в большинстве наблюдений решение вопроса обезнефростомном завершении операции принимается после того, как извлекаютсяосновные инструменты из нефростомического хода.
Если кровотечение отсутствуетили оно минимально, то антеградно устанавливается катетер-стент и операциязавершается. Но так бывает чрезвычайно редко и, как правило, после некоторыхвмешательств, когда нефростомический ход уже был сформирован. В подавляющембольшинстве наблюдений после удаления инструментов возникает кровотечение и,часто весьма обильное, ведь почка кровоснабжается очень интенсивно.
Приактивном кровотечении, хирург скорее предпочтет нефростомию, чем откажется отнее. Этим можно объяснить то, что безнефростомное завершение операции даже вкрупных лечебных центрах едва ли достигает 10% от общего количестванефролитотрипсий.Пути повышения безопасности ЧНЛТСо времен Fernstrom и Johansson,1976 г. и в течение последних 30 летметодологические и технические аспекты ЧНЛТ претерпели значительныеизменения, которые позволили повысить успех, безопасность пособия и снизивчастоту осложнений.
Зачастую методика формирования доступа при перкутанныхоперацях может послужить краеугольным камнем в выборе метода леченияпациентов с камнями почек размерами до 3 см.В настоящее время наиболее частым подходом к решению данной проблемыостаетсядистанционнаянефролитотрипсияиретрограднаяинтраренальнаяхирургия (Chung B.I. et al. 2001). Дистанционная нефролитотрипсия являетсянаименее инвазивным методом, однако у части пациентов возникает необходимостьв проведении повторных сеансов и дополнительных мероприятий, включающихдренирование верхних мочевых путей, эндоскопические пособия, нередко имеют31место и резидуальныефрагменты. Методика РИРХ имеет довольно узкиепоказания, в связи с чем используется редко. Стоит подчеркнуть, что оборудованиедляРИРХограниченократностьюиспользованиядажеприправильнойэксплуатации.Применение мини-доступа при ПНЛ позволяет значительно уменьшитьчастоту геморрагических осложнений, в том числе и требующих гемотрансфузий,но увеличивает продолжительность операции.
ПНЛ показала свою высокуюэффективность у пациентов независимо от индекса массы тела (ИМТ). Однакоимеющиеся анатомические особенности стали причиной сложности ультразвуковойвизуализации почки, увеличение длины пункционного хода, и затруднения приманипуляции инструментом у пациентов с ИМТ > 30 кг/м2, что приводит квозрастанию интраоперационных осложнений.
Также отмечено более частоеотхождение нефростомического дренажа у этих пациентов ( Д.С. Меринов и соавт.2014).В 1997 г. на 14-м мировом эндоурологическом конгрессе M. Helal и соавт.Представили клиническое наблюдение, в котором был использован сосудистыйкожух № 15 и детский цистоскоп №10 для выполнения нефролитолапаксии.
В 1998г. S. Jackman и соавт. выполнена успешная нефролитотрипсия через кожухменьшего калибра, чем при обычной ПНЛТ и впервые методика названа «Miniperc». За последние годы мини-перкутанная нефролитотрипсия претерпеланекоторые изменения и приобрела широкое признание ввиду преимуществ какперед стандартным перкутанным пособием, так и перед ДУВЛ и РИРХ.С целью оценки эффективности и безопасности малоинвазивных методовлечения МКБ, Qilai Long и соавт. (2013) приводят анализ результатов лечения 163пациентов, с камнями лоханкиразмерамив среднем 18,6 мм с применениемминиперкутанной технологии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
