Диссертация (1139993), страница 8

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 8)

10).Рисунок 10 – МСКТ, 3D-реконструкции. Измерение объема камнейВ процессе обработки, программа на рабочей станции томографаавтоматически картирует мочевые камни по цвету в зависимости отпредполагаемого химического состава. Красным цветом обозначаютсякамни, состоящие из мочевой кислоты, синим цветом обозначаются камни, всоставе которых преобладает Ca-содержащий компонент. Камни другихсоставов или смешанные камни картируются программой в различныеоттенки синего, голубого, фиолетового и красного цветов (рис. 11-13).51Рисунок 11 – Пример картирования камня, состоящего из мочевой кислоты(красный цвет), уратный тип камнеобразования. В лоханке левой почкиопределяется камень размером 2,4 х 1,8 х 1,3 см, плотностью при 80 кВ =454,4 HU, при 135 кВ = 432,4 HU, при 120 кВ = 438,5 HU.

ДЭО = 1,051, ДЭИ= 0,0076, ДЭР = 22,1, Z eff = 7,4.Рисунок 12 – Пример картирования камня, имеющего смешанныйхимический состав (фиолетовый цвет), смешанный тип камнеобразования. Внижней чашечке левой почки определяется камень размером 1,2 х 1,1 х 1,2см, плотностью при 80 кВ = 1167,35 HU, при 135 кВ = 968,43 HU, при 120 кВ= 1012 HU. ДЭО = 1,2, ДЭИ = 0,048, ДЭР = 199, Z eff = 15,23.52Рисунок 13 – Пример картирования Ca-содержащего камня (вевеллит) (синийцвет), кальций-оксалатный тип камнеобразования. В верхней чашечке левойпочки определяется камень размером 2,25 х 0,96 х 2,36 см, плотностью при80 кВ = 1796,5 HU, при 135 кВ = 1297,9 HU, при 120 кВ = 1102 HU.

ДЭО =1,384, ДЭИ = 0,097, ДЭР = 498,6, Z eff = 13,4.Все камни после результатов двухэнергетической компьютернойтомографии нами были распределены на четыре группы в зависимости отпредполагаемого химического состава:1. Вевеллит;2. Ca-содержащие камни без вевеллита;3. Камни из мочевой кислоты;4. Струвитные камни.Следует отметить, что преобладающим компонент считался в томслучае, если его доля в образце составляла 75% и более. Прогностическаяоценка состава при ДЭКТ и отнесение камней в вышеупомянутые группыпроизводилась путем оценки показателя ДЭО, определенные интервалызначений которого были характерны для этих групп (табл.

14).53Таблица 14 – Пороговые значения ДЭО при классификации камней поданным ДЭКТ в предоперационном периодеСостав камнейДЭОВевеллит1,33 – 1,41Ca-содержащие камни без вевеллитаБолее 1,41Камни из мочевой кислотыМенее 1,22Струвитные/цистиновые1,22 – 1,329Анализ полученных изображений производился одним специалистом, неимеющим результатов физико-химического анализа состава камней.При наличии показаний и отсутствии противопоказаний, послевыполнениянативногоисследования,выполнялосьисследованиесвнутривенным болюсным контрастированием по стандартной программе.Для этих целей внутривенно вводилось 100,0 мл неионного йодсодержащегоконтрастного препарата (Омнипак или Ультравист-350, в объеме 80-90 мл).Производилось три последовательных сканирования в артериальную,венозную и отсроченные фазы.

Количество пациентов, которым выполняласьКТ с внутривенным контрастирование составило – 32 (35,2%). У всехпациентов, которым проводилась КТ с внутривенным контрастированием,отсутствовали в анамнеза аллергические реакции на йодсодержащиеконтрастные препараты, показатели креатинина сыворотки крови были ниже2 мг/дл, скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI) выше 30мл/мин/1,73м2.2.3 Виды хирургического лечения пациентовВсем пациентам после этапа диагностики выполнялось хирургическоелечение в Институте урологии и репродуктивного здоровья человекаСеченовского Университета (рис. 14).54Рисунок 14 – Диаграмма.

Распределение больных по виду хирургическоголеченияТаким образом, наиболее частой операцией у исследуемой группыпациентов являлась дистанционная литотрипсия – 53 операции (58,2%).1.Дистанционная литотрипсия (ДЛТ).Сеансы ДЛТ выполнялись на литотриптерах Dornier «Gemini» и Siemens«Modularis Uro Plus». Литотриптеры основаны на электромагнитномпринципе генерации ударной волны (рис.

15-16).Рисунок 15 – Дистанционный литотриптер Siemens «Modularis Uro Plus»55Рисунок 16 – Дистанционный литотриптер Dornier «Gemini»Используемые системы визуализации (позиционирования) камня.Наличие двойной системы позиционирования камня (ультразвуковой ирентгеновской) позволяет выполнять литотрипсию при любой локализации иразличной степени ренгенопозитивности камня.Эффективностьфрагментациикамнясвязанасучетомпозиционирования камня при стандартном положении С-образной дуги (00),позиционирования при продольных (+200 и -200) перемещениях и ихсовмещений с фокальной зоной ударного модуля.Возможность позиционирования камня при продольных (+200 и -200)перемещениях С-образной дуги позволяет выполнять дистанционнуюлитотрипсию камней мочеточника в проекции крестцово-подвздошногосочленения.

Другие возможные движения С-образной дуги: вертикальныйход; орбитальные движения на 1900 (+950 и -950); горизонтальное движение иповорот в вертикальной плоскости (+1900 и -1900); поворот в горизонтальнойплоскости (+100 и -100) – используются при выполнении рентгенэндоскопических исследований и операций.При выполнении рентгеновского позиционирования камня и контролястепени его фрагментации возможно использование следующих режимов:непрерывноепросвечивание;импульсноепросвечивание(уменьшение56времени облучения пациентов и медицинского персонала до 70%);высококонтрастное просвечивание; цифровая радиография (электронноеотображение обследуемой зоны в реальном времени).Технические характеристики операционного стола. Техническиехарактеристики операционного стола (длина стола, возможность егодополнительного удлинения и существующие ограничения пациента по весу)определяют возможности ДЛТ с учетом конституциональных особенностейпациента (рост, вес), влияющих на эффективность ивозможностьприменения ДЛТ.

Используемые эндоурологические столы позволяютвыполнять ДЛТ у пациентов максимальным весом до 240 кг.2.Контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ).При выполнении контактной уретеролитотрипсии были использованыразличные виды контактных литотриптеров.Дляультразвуковойипневматичекойлитотрипсииприменялсякомбинированный контактный литотриптер «Swiss LithoClast Master» фирмы«EMS» (рис. 17).Рисунок 17 – Контактный литотриптер EMS «Swiss Lithoclast Master»Контактную лазерную литотрипсию выполняли гольмиевым лазеромфирмы Lumenis Германия (Germany). Дробление камней гольмиевым лазеромпроисходит не посредством генерации ударных волн, а на основе57фототермического эффекта, сопровождающегося химическим разложениемкомпонентов камня (рис.

18).Рисунок 18 – Цветной гольмиевым лазер «Lumenis», GermanyУретероскопию выполняли эндоскопами фирмы «Richard Wolf», «KarlStorz» размерами 7,0-9,2-11,3 по шкале Шарьера (рис. 19).Рисунок 19 – Ригидный уретерореноскоп «Karl Storz»3.Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ).Чрескожнаяпункционнаянефролитотрипсиявыполняласьврентгеноперационной, оборудованной рентгеновской и эндоскопическойстойками. Операция осуществлялась под интубационной или спинальнойанестезией,приэтомначиналасьсцистоскопиииретроградной58катетеризации мочеточника на стороне поражения.

Далее выполнялиультразвуковую и рентгеновскую локализацию камня с пункцией чашечнолоханочной системы. После этого, при помощи бужей осуществляласьдилатация нефростомического канала, затем в чашечно-лоханочную системуустанавливалирабочийамплац-кожухпокоторомуосуществлялиманипуляции в ЧЛС. Нефроскопию выполняли ригидными эндоскопами нафоне ирригации раствором уротравенола.

Для ЧНЛТ использовалисьразличныевидылитотриптеров:пневматический,ультразвуковойилазерный. После удаления камней операция завершалась дренированиемпочки нефростомическим дренажом.2.4 Методы исследования мочевых камнейВ нашей работе всем больным (100%) в послеоперационном периодепроводилось исследование состава камней.

Все камни подвергалиськомплексону физико-химическому анализу состава.Все исследования мочевых камней выполнены совместно с профессоромГ.М. Кузьмичевой (МИРЭА – Российский технологический университет).Рентгенофазовый анализРентгеновскаясъемкамочевыхкамнейвыполняласьнаавтоматизированных порошковых дифрактометрах ДРОН-3 и HZG-4A(CuK*, графитовый плоский монохроматор) в интервале углов 2-60* 2*.Образцы камней перед съемкой дефрагментировались в агатовой ступке инаносились на предметное стекло притиранием (т.е. без использованиясмазки).

В период съемки осуществлялось вращение образца.1.Качественный рентгенофазовый анализ.Качественный рентгенофазовый анализ основывается на определениирентгенометрических данных изучаемых соединений – интенсивностидифракционных отражений (I,%) и их межплоскостных расстояний (d,Å),которые являются индивидуальными для каждого химического соединения,и сопоставлении их с рентгенометрическими данными известных соединенийили сопоставлением экспериментальных рентгенометрических данных с59теоретическими.

Последние были рассчитаны по стандартным формуламструктурной кристаллографии с использованием структурных данныхсоединений (параметров ячейки, пространственной группы, координататомов, заселенности позиций), которые были заимствованы из структурногобанка. Чувствительность рентгенофазового анализа для данных соединений~3% (т.е. фаза может быть определена, если ее количество в мочевом камне3%).2.Количественный рентгенофазовый анализ.Количественныйсравнительнойоценкирентгенофазовыйинтенсивностейанализвыполнендифракционныхпутеммаксимумов.Интенсивность дифракционного отражения Ii прямо пропорциональнамассовому содержанию соответствующего компонента xi и обратнопропорциональна плотности этого компонента, умноженной на массовыйкоэффициентпоглощениявсегообразца:Ii=kxi/(ixii*).Массовыйкоэффициент поглощения всей пробы представлен в виде xii*, т.е. выраженчерез массовые коэффициенты поглощения отдельных компонентов i* и ихсодержания xi.

Коэффициент k определяется режимом съемки (длиной волныпервичного пучка, углом дифракции, скоростью счета импульсов и т.д.),который при аналогичных экспериментах постоянен. Для двухкомпонентнойсмеси получаем следующее выражение для соотношения двух наиболеесильных дифракционных отражений, принадлежащих двум разным фазам:Ii/Ij=(xi/(ixii*):xj/(jxjj*)=K(xi/xj). Так, для двухкомпонентной смесивевеллит (вев=2.22 г/см3) - ведделлит (вед=1.94г/см3) экспериментальноопределяется соотношение интенсивности дифракционных отражений 100(вевеллит) и 200 (141) (ведделлит), получаем: Iвев/Iвед=1.15(xвев/xвед), или приусловии xвев+xвед=1, xвев=Iвев/(Iвев+1.15Iвед) (рис.

Характеристики

Список файлов диссертации