Диссертация (1139993)
Текст из файла
Федеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВАМинистерства здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет)На правах рукописиКапанадзе Лидия БадриевнаДВУХЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия14.01.23 – урологияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:член-корреспондент РАН, профессор,доктор медицинских наук Серова Н.С.профессор, доктор медицинских наукРуденко В.И.Москва – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………….4Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………….101.1Актуальные проблемы мочекаменной болезни…………………………101.2Физико-химические свойства мочевых камней и их влияние на тактикулечения…………………………………………………………………………...131.3Основыметодадвухэнергетическойкомпьютернойтомографии……………………………………………………………………….161.4Двухэнергетическая компьютерная томография в прогнозированиифизико-химического состава мочевых камней………………………………...231.5Клиническоезначениедвухэнергетическойкомпьютернойтомографии……………………………………………………………………….291.6Химический состав мочевых камней……………………………………31Глава 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………...372.1Общая характеристика пациентов……………………………………….372.2Клинико-лучевые методы обследования пациентов……………………412.3Виды хирургического лечения пациентов………………………………532.4Методы исследования мочевых камней…………………………………582.5Статистическая обработка данных............................................................61Глава3.РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЙПАЦИЕНТОВСМОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ………………………………………………643.1Результаты ДЭКТ: предоперационный прогноз состава мочевыхкамней…………………………………………………………………………….643.2Результаты определения физико-химического состава камней поданнымрентгенофазовогоанализа,инфракраснойспектроскопии,электронной микроскопии………………………………………………………663.3Сопоставление результатов ДЭКТ и данных физико-химическихисследований……………………………………………………………………..7133.4Оценка статистических различий и силы связи между результатамиопределения состава камней по данным физико-химического анализа идругими категориальными критериями………………………………………..723.5Оценка силы связи между составом камней по данным физико-химического анализа и количественными признаками……………………….733.6Оценка статистических различий между количественными признаками,определенными для разного вида камнеобразования…………………………753.7Дискриминантный анализ………………………………………………..863.8Определение хирургической тактики на основании данных ДЭКТ…..933.9Рекомендации по специфической профилактике на основании данныхДЭКТ……………………………………………………………………………...953.10 Мониторинг пациентов с множественным уратным уролитиазом……98ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………100ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….112ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………….…113СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………….114СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………...……1154ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияНа сегодняшний день мочекаменная болезнь (МКБ) остается одним изсамых распространённых урологических заболеваний.
Количество людей,страдающих уролитиазом в развитых странах составляет 400 000 из10 000 000 [2, 11]. В 2000 году в Российской Федерации отмечаласьзаболеваемость МКБ 523,2 человек на 100 000 населения, в 2002 году – 535,8человек на 100 000 населения, в 2014 году – 578,8 человек на 100 000населения.МКБзанимаетоднуизлидирующихпозицийсредиурологических заболеваний в России, составляя в среднем 34,2%. Впроведенныхисследованияхбылапродемонстрированаэндемичностьрегионов РФ не только по частоте, но и по виду камнеобразования. Так, вЮжных регионах, доминируют камни из мочевой кислоты, а в Московскомрегионе доминируют оксалатные камни [2, 11].Средипричининвалидностиубольныхсурологическимизаболеваниями, МКБ составляет 6-14,4% [11].
Актуальной проблемойостаются потеря трудоспособности больных мочекаменной болезнью,значительные сроки реабилитации пациентов после оперативного лечения, ивозникающиерецидивынеудовлетворительнаяУчитываязаболевания(35-38%),аэффективность метафилактики МКБвысокуюактуальностьзаболевания,также[45, 105].разработкаиусовершенствование новых методов диагностики, лечения и профилактики(метафилактики) приобретает огромную социальную значимость.Ключевуюрольвизуализации, привэтомдиагностикесамымМКБиграютточным являетсялучевыеметодымультиспиральнаякомпьютерная томография (МСКТ) [2, 11]. Так, нативная МСКТ, признана«золотым стандартом» в диагностике почечной колики, способна выявлятьмочевые камни, их плотность, внутреннюю структуру и анатомиюинтересующей области – все эти данные необходимы для выбора методалечения [2, 11, 12].5Ряд авторов, исследуя возможности стандартной МСКТ, пытались найтисвязь структурной плотности с составом мочевых камней [11, 14, 16, 17, 1922].
Исследования in vitro и in vivo продемонстрировали различия взначениях структурной плотности между камнями из мочевой кислоты идругими мочевыми камнями, так как камни из мочевой кислоты имеют болеегомогенную структуру, в отличии от кальций-оксалатных камней [11].Однако была затруднена дифференцировка струвитных и цистиновыхкамней, оксалата кальция и брушита, камней смешанного состава. В одноминтервалы структурных плотностей могли находится камни разных типовили одного, но разных составов, либо камни одинаковых типов и составовмогли попасть в разные интервалы [67, 73, 78, 79, 80].
Таким образом, однимиз главных недостатков стандартной МСКТ является невозможностьдостоверного определения химического состава камней in vivo, с учетомтого, что эти данные предоставляют возможность оценки эффективностилечения и более точного предоперационного планирования [11]. В связи сэтим, особую важность приобретает применение в урологии новой методики– двухэнергетической компьютерной томографии (ДЭКТ), позволяющейопределять химический состав мочевых камней у пациентов in vivo, что, всвою очередь, позволяет оптимизировать лечебную тактику.В связи с вышеизложенным, наша работа направлена на повышениеэффективностидиагностикимочекаменнойболезниупациентовсприменением двухэнергетической компьютерной томографии.Степень разработанности темы исследованияАвтором проделана большая работа по клиническому обследованию илечению 91 пациента с мочекаменной болезнью.
Выводы и практическиерекомендацииавторадиссертацииоснованынарезультатеведениядостаточного количества пациентов.Планобследованияпациентовсоответствуетцелиизадачамисследования. Результаты исследования научно обоснованы. Достоверность6полученныхрезультатовподтвержденапроведеннымстатистическиманализом.Проверена первичная документация (истории болезни, протоколыисследованияданныхкомпьютернойтомографии,данныефизико-химического исследования мочевых камней, таблицы, базы данных).Цель исследованияСовершенствование диагностики мочекаменной болезни (МКБ) наосновании оценки диагностических возможностей двухэнергетическойкомпьютерной томографии (ДЭКТ).Задачи исследования1.Усовершенствоватьмультиспиральноймочекаменнойпротоколкомпьютернойболезньюсописаниятомографии(МСКТ)использованиемрезультатовубольныхдвухэнергетическойкомпьютерной томографии (ДЭКТ).2.Провести комплексную оценку специфических показателеймочевых камней, полученных при ДЭКТ: плотность (HU) камня при 80 кВ и135 кВ, двухэнергетическое отношение (ДЭО), двухэнергетический индекс(ДЭИ), двухэнергетическая разность (ДЭР), эффективное атомное числокамня (Z eff) и оценить зависимость между специфическими показателями итипом камнеобразования.3.Оценить диагностическую эффективность ДЭКТ в определениисостава мочевых камней.4.Оптимизировать выбор методов лечения и профилактики убольных МКБ с учетом диагностических возможностей двухэнергетическойкомпьютерной томографии.Научная новизнаНастоящая работа является обобщающим исследованием, посвященнымизучению возможностей двухэнергетической компьютерной томографии вдиагностике и мониторинге пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ).Впервыепроведенкомплексныйанализданных,полученныхпри7двухэнерегетической компьютерный томографии.
Сопоставлены результатыдвухэнергетической компьютерной томографии, а именно предполагаемыйхимический состав мочевых камней, с результатами физико-химическихисследований.Определенадвухэнергетическойдиагностическаякомпьютернойтомографииэффективностьвпрогнозированиихимического состава мочевых камней. Предложен алгоритм выбора наиболееоптимальной дальнейшей хирургической тактики пациентов с мочекаменнойболезнью по данным двухэнергетической компьютерной томографии.Рассмотрен вопрос о возможности проведения ранней специфическойпрофилактики мочекаменной болезни на этапе лучевого обследования.Теоретическая и практическая значимостьНа основании полученных данных дополнен алгоритм веденияпациентов с мочекаменной болезнью. Разработанный нами расширенныйпротокол данных двухэнергетической компьютерной томографии дляпациентов с мочекаменной болезнью повышает качество диагностики, чтоприводит к определению обоснованного оптимального хирургическоголечения, а также повышает эффективность профилактики камнеобразования.Методология и методы исследованияПредставленная на защиту научно-исследовательская работа выполненас соблюдением этических норм и принципов доказательной медицины.Методология диссертационной работы предусматривала разработку дизайнаисследования,определениеобъемавыборкидляобеспеченияеерепрезентативности, подбор математических и программных средствстатистическойобработкиполученныхданных.Дляпроведенияисследовательской работы использованы современные диагностические иинструментальные методы обследования пациентов.Положения, выносимые на защиту1.На этапе предоперационного лучевого обследования пациентов сМКБ, необходимо проводить прогностическую оценку химического составакамня in vivo на основании данных ДЭКТ с применением расширенного8протокола описания и разработанных методик анализа специфическихпоказателей ДЭКТ.2.Применение ДЭКТ в комплексном клиническом обследованиипациентов с МКБ позволяет детализировать физико-химический составмочевого камня и тип камнеобразования, его структуру, плотность, чтопозволяет оптимизировать выбор метода лечения и персонализироватьпрофилактику рецидивного камнеобразования.Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты диссертационного исследования используются в работеУниверситетской клинической больницы №1 Первого МГМУ имени И.М.Сеченова, Института урологии и репродуктивного здоровья человека, а такжев учебном процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапиилечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.
СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет).Личный вклад автораЛичное участие автора в разработке проблемы составляет более 90% иоснованонасамостоятельномвыполненииианализевсехрентгенологических исследований, сопоставлении полученных результатов сфизико-химическимиданными,определениидиагностическойэффективности двухэнергетической компьютерной томографии, разработкеалгоритмалучевоговеденияпациентовсмочекаменнойболезнью,формулировке выводов и практических рекомендаций, оформлении научныхстатей, выступлении на научно-практических конференциях, написании иоформлении диссертационной работе.Апробация результатов работыОсновныеположениядиссертациидоложенынаIVНаучно-практической конференции с международным участием «Мочекаменнаяболезнь: теоретические основы и клинический опыт» (Москва, 2017); на X,XIВсероссийскомНациональномКонгресселучевыхдиагностовитерапевтов «Радиология» (Москва, 2017-2018); на II, III Конгрессе урологов9ОАО «РЖД» и междисциплинарной научно-практической конференции смеждународном участием «Новые технологии в диагностике и леченииурологических заболеваний» (Москва, 2017-2018); на XVIII конгрессеРоссийского Общества Урологов и Российско-Китайском форуме поурологии (Екатеринбург, 2018).Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры лучевойдиагностики и лучевой терапии лечебного факультета и Института урологиии репродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО Первый МГМУ имениИ.М.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
