Диссертация (1139993), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

Авторамибыла продемонстрирована целесообразность использования ДЭКТ (80/14031кВ) для отбора пациентов с уратным нефролитиазом с целью своевременногопроведения цитратного литолиза, что способствует снижению числаоперативных вмешательств и устранению связанных с ними потенциальныхосложнений. 273 пациента (67%) имели Ca-содержащие камни, 19 (6,3%) –камни из мочевой кислоты и 11 (3,4%) – смешанные камни. 15 пациентам суратными камнями была проведена консервативная терапия, у 12 из нихотмечалось положительный исход в виде самостоятельного отхождениякамней, что позволило избежать хирургического лечения.1.6 Химический состав мочевых камнейОбщепринятодифференцироватьмочевыекамнина основеиххимического состава.

Согласно данным Европейской ассоциации урологов(2018), мочевые камни классифицируются следующим образом (табл. 3)[105].Таблица 3 – Классификация мочевых камнейНазвание химическогосоединенияНазвание минералаХимическая формулаCa-содержащие камниМоногидратоксалата ВевеллитCaC2O4.H2Oоксалата ВедделлитCaC2O4.2H2OкальцияДигидраткальцияОсновнойфосфат АпатитCa10(PO4)6.(OH)2кальцияГидроксид-фосфатКарбонатапатитCa5(PO4)3(OH)Бета-трикальций фосфатВитлокитCa3(PO4)2Карбонат-апатитДаллитCa5(PO4)кальция(фосфат)3OHГидрогенфосфат кальция БрушитPO4.2H2O32Кальция карбонатАрагонитОктакальций фосфатCaCO3Ca8H2(PO4)6.5H2OКамни других составовМочевая кислотаДигидратУрицитмочевой УрицитC5H4N4O3C5H4O3-2H20кислотыУрат аммонияКислыйуратNH4C5H3N4O3натрияNaC5H3N4O3.H2OмоногидратФосфатмагнияи СтрувитMgNH4PO4.6H2OаммонияМагнийфосфорнокислый,НьюбериитMgHPO4.3H2O3-водныйМагния-аммония фосфат ДитмаритMgNH4(PO4).1H2OМоногидратЦистин[SCH2CH(NH2)COOH]2КсантинНаиболее частым компонентом мочевых камней является кальций,который определяется в качестве основной составляющей почти у 80%камней [3, 4, 11, 105].

Оксалат кальция входит в состав 60% всех камней;смешанный оксалат кальция и гидроксиапатит – 20%, а брушит – 2%. Надолю уратных и струвитных камней приходится по 7% для каждого вида, ана долю цистиновых камней приходится лишь около 1% (табл.

4) [85, 111].Таблица 4 – Состав камней и их относительная встречаемостьCa-содержащие камниОксалат кальция60%Гидроксиапатит20%33Брушит2%Камни, не содержащие кальцийКамни из мочевой кислоты7%Струвит1-3%Цистин1-3%ТриамтеренМенее 1%СиликатыМенее 1%2-8-дигидроксиаденинМенее 1%Большинство классификаций нефролитиаза дифференцируют камни наосновеметаболическихиприродныхфакторов,приводящихккамнеобразованию. Так некоторые патофизиологические расстройства, такиекак гиперкальциурия, гипоцитратурия, гиперурикозурия и гипероксалурия,самостоятельно или в комплексе, приводят к формированию Ca-содержащихкамней [35]. Вевеллит, как правило, обнаруживается у больных снормокальциурией и гипероксалатурией, ведделлит – у больных сгиперкальциурией. А камни из мочевой кислоты, цистиновые и струвитныекамни образуются при cпецифических условиях: первые формируютсятолько в кислой среде и у 40-60% пациентов с мочекислым уролитиазомможно обнаружить гиперурикурию и гиперкальциурию, цистиновые камниявляются результатом нарушения реабсорбции цистина, струвитные камниформируются в щелочной среде в присутствии уреазо-продуцирующихбактерий.В исследовании Maurice-Estepa L.

et al. (1999) было отмечено, что придоле карбонатапатита в фосфатных камнях более 15% присутствуеткорреляция с наличием инфекции мочевыводящих путей, вызваннойбактериями, продуцирующими уреазу, а при доле менее 10% – с дефектамиметаболизма [75]. Брушит можно чаще встретить при гиперкальциурии ипервичном гиперпаратиреоидизме, витлокит – при мочевой инфекции,вызванной бактериями, не продуцирующими уреазу.

Поэтому, важно34понимать, что данные о составе мочевых камней могут способствовать болееточному выбору лечебной тактики.Однако, из-за большого числа причин, связанных с образованием Caсодержащих камней, для оптимального терапевтического планированиятакже необходимо понимание и самих метаболических нарушений, иэкзогенныхфакторов,провоцирующихкамнеобразование.Недавниеисследования молекулярных и генетических причин образования камнеймогут в конечном итоге привести к разработке новых лечебных стратегий[39, 49, 68].Способы определения состава мочевых камней можно условноразделить на химические и физические.К физическим методам анализа относятся различные вариантымикроскопии,главнымобразом,поляризационнаяисканирующаяэлектронная.

Благодаря этим методам удается не только распознатьотдельные микроструктурные элементы мочевого камня, но также сделатьпредположения о процессах его роста и развития. Как отмечает ГоловановС.А. (2003), цветная катодно-люминисцентная сканирующая электроннаямикроскопияпозволяетвыявитьфункциональноактивныезоныкамнеобразования, топографию органического матрикса и минеральной фазыв мочевых камнях [14].Однако микроскопические методы не определяют качественный составкомпонентовисследованиякамня.Кромеотносятсяперечисленных,такжеметодкфизическимрентгеновскойметодамдифракции,инфракрасная спектрофотометрия (ИКС).Довольно часто применяемым физическим методом анализа составамочевых камней является инфракрасная спектрофотометрия, основанная нарегистрации спектров поглощения образца в инфракрасном диапазоне иметоды рентгеновской дифракции – рентгенографические методы [14].Достоинства ИКС заключаются в использовании минимального количестваисследуемого вещества и быстроте получения спектров достаточной35специфичности.

Инфракрасная спектрофотометрия и рентгенографическиеисследования позволяют выполнить как качественный, так и количественныйанализы образцов, то есть определить из каких веществ состоит мочевойкамень и в каких количествах. Для выполнения качественного анализаполученные экспериментальные спектры сравнивают со спектрами, снятымина эталонных соединениях. Достоинства данных методов заключаются виспользованииминимальногоПреимуществоколичестварентгенографическихисследуемогоисследованийвещества.передИК-спектроскопией заключается в возможности разделять кристаллическиеформы соединений, построенных из одних и тех же молекул, но по-разному«упакованных» в кристалле. Однако этим методом нельзя идентифицироватьсоединения, находящиеся в аморфном состоянии.Анализ элементного и фазового составов мочевых камней – важныйэлемент современных исследований мочекаменной болезни, изучающихособенности распространенности.

Точная идентификация состава возможнатолько тогда, когда камень представлен одним соединением. При этомидентификация анализируемого образца осуществляется при совпадении егоспектра со спектрограммой эталонного химически чистого минеральноговещества – стандарта. Однако в тех случаях, когда исследуются смешанныепо составу мочевые камни, идентификация проводится по спектрамискусственныхсмесейэталонныхвеществ,взятыхвразличныхсоотношениях и комбинациях [3, 4, 11].Как уже описывалось выше, в настоящее время определение составамочевыхкамнейимеетвысокуюпрогностическуюценностьвпрогнозировании результатов оперативного лечения и выбора профилактикиМКБ [11, 81].

Поэтому анализ элементного и фазового составов, а такжемакро-, микро- и атомно-кристаллической структуры камней являются однимиз ключевых звеньев клинического обследования больных МКБ [14].36После анализа имеющихся данных по диагностике МКБ и определенииролиДЭКТ,следуетотметитьрядвопросов,которыеостаютсянеразрешенными:Обращаетнасебявниманиеотсутствиестандартизированногопротокола описания КТ-данных. Отсутствуют четкие рекомендации поповоду применения специфических показателей, определяемых при ДЭКТ:двухэнергетическийиндекс,двухэнергетическоеотношение,двухэнергетическая разность, эффективное атомное числа камня, плотностькамня при низком и высоком уровнях напряжения; нет информации окомплексной оценке этих данных.Отсутствуют рекомендации применения данных, полученных приДЭКТ, в отношении выбора наиболее оптимального метода лечения:консервативного или хирургического.Данные о возможностях ДЭКТ в определении химического составамочевых камней разрозненны и не структурированы.

Отмечается высокаяэффективность ДЭКТ в определении камней из мочевой кислоты [23, 24, 98,117]. Но масштабные исследования, однозначно доказывающие болееточную оценку камней других составов отсутствуют.В связи с вышеизложенным, наша работа направлена на повышениеэффективности диагностики МКБ с применением расширенного протоколаисследования и описания данных ДЭКТ, с определением специфическихпоказателей: двухэнергетического индекса, двухэнергетического отношения,двухэнергетической разности, эффективного атомного числа материала, атакже их комплексной оценкой.Таким образом, вышеописанные аспекты определяют необходимостьскорейшего разрешения для широкого внедрения двухэнергетическойкомпьютерной томографии в диагностику мочекаменной болезни.37ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1 Общая характеристика пациентовВ основу настоящей работы положен клинический анализ комплексногообследования и результатов лечения 91 пациента (100%) с мочекаменнойболезнью, находившихся на диагностике и лечении в Российско-японскийцентр визуализации Сеченовского Университета и в Институте урологии ирепродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО Первого МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) в период с декабря2016 г.

по май 2018 г.Отбор пациентов происходил в соответствии с критериями включения ине включения.Критериями включения являлись: возраст старше 18 лет; отсутствие беременности; клинические проявления мочекаменной болезни; подтвержденный при УЗИ и обзорной рентгенографии каменьпочки или мочеточника; размер камня равный или более 5 мм; показания к оперативному лечению; согласие на физико-химическое исследование мочевых камней.Критериями не включения являлись: размер камня менее 5 мм; отказ от хирургического лечения; отказ от физико-химического исследования мочевых камней.Были обследованы пациенты, возраст которых составил от 20 до 70 лет(средний возраст 45,3). Распределение больных по полу и возраступредставлены в таблицах 5, 6.38Таблица 5 – Распределение больных по полу (n=91, 100%)ПроцентноеПол больныхКоличество (n)соотношение (%)Мужчины6874,7Женщины2325,3Всего91100Как видно из таблицы 5, был обследован 91 пациент (100%), из них 68мужчин (74,7%) и 23 женщины (25,3%).Таблица 6 – Распределение больных по возрасту (n=91, 100%)ВсегоВозрастКол-во больных%18-3088,831-404145,141-502123,151-601213,261-7099,9Всего91100В таблице 6 представлено, что в возрастной группе 18-30 лет было 8пациентов (8,8%), в возрастной группе 31-40 лет – 41 пациент (45,1%), ввозрастной группе 41-50 лет – 21 пациент (23,1%), в возрастной группе 51-60лет – 12 пациентов (13,2%), старше 60 лет было обследовано 9 пациентов(9,9%).Клинические данные обследованных пациентов представлены в таблицах7-8.Таблица 7 – Распределение пациентов по сопутствующим заболеваниямСопутствующие соматическиеКоличество больныхабс.%Сахарный диабет 2 типа77,7Гипертоническая болезнь2325,3заболевания39Ишемическая болезнь сердца1112,1Бронхиальная астма88,8Язвенная болезнь желудка и77,7двенадцатиперстной кишкиТакимобразом,самымчастымсопутствующимсоматическимзаболеваниям являлась гипертоническая болезнь – у 23 пациентов (25,3%).Таблица 8 – Распределение пациентов по сопутствующим урологическимзаболеваниямСопутствующие урологическиеКоличество больныхабс.%Хронический пиелонефрит5863,7Аденома предстательной железы1415,4Кисты почек1213,2Неполное удвоение мочевых путей88,8Хронический простатит1112,1заболеванияВ ходе предоперационного обследования было выявлено, что самымчастым сопутствующим урологическим заболеванием был хроническийпиелонефрит, который наблюдался нами у 58 больных (63,7%).

Характеристики

Список файлов диссертации