Диссертация (1139993), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), протокол № 6от 26 ноября 2018 года.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиПо тематике, методам диагностики и лечения, предложенным новымнаучным положениям представленная диссертация соответствует паспортамнаучных специальностей 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия,14.01.23 – Урология.ПубликацииПо теме диссертационного исследования опубликовано 8 научныхработ, в том числе в 4 изданиях, рекомендованных ВАК РФ (из них в 3изданиях, индексируемых международной базой SCOPUS) и 1 публикации взарубежном издании.Структура и объём диссертацииДиссертация изложена на 125 страницах машинописного текста,включает 31 рисунок, 37 таблиц.
Диссертация состоит из введения, трех глав,заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений исписка литературы, содержащего 118 источников, из них 30 отечественных и88 иностранных.10ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Актуальные проблемы мочекаменная болезни (МКБ)Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из наиболее часто встречающихсяурологических заболеваний, доля ее среди населения составляет 3%.ПоказателизаболеваемостиираспространенностиМКБзависятотгеографических, климатических, этнических, диетических и генетическихфакторов и значительно меняются в различных регионах мира, находясь впределах 1-20% [89, 104]. В России 32,4% всех урологических заболеванийприходятся на мочекаменную болезнь, а пациенты с данной нозологиейсоставляют не менее 30-40% пациентов урологических стационаров [2, 3, 4,9, 11].
МКБ выявляется у большинства больных в наиболее трудоспособномвозрасте – 30-50 лет [2, 3, 4, 9, 11, 20, 30]. С учетом актуальностизаболевания,профилактикиразработкановых(метафилактики)методовдиагностики,приобретаетогромнуюлеченияисоциальнуюзначимость [15, 77, 99].Лучевые методы диагностики мочекаменной болезниУльтразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевыделительнойсистемыполучилоинструментомвширокоепервичнойраспространениедиагностикеисталомочекаменнойосновнымболезни.Преимуществом данного метода являются доступность, малозатратность,отсутствие лучевой нагрузки, большой опыт использования как в плановой,так и в экстренной урологии.
При помощи УЗИ возможно оценить наличиекамней в чашечках, лоханке, лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС) иинтрамуральном отделе мочеточника (при наполненном мочевом пузыре). Всвою очередь у данного метода имеется ряд ограничений, главными изкоторых являются невозможность достоверно оценить наличие большинствакамней в мочеточниках, а также низкая корреляция между истиннымразмером камня и размером, измеренным при УЗИ. В отношении камнеймочеточников чувствительность и специфичность УЗИ составляют 45% и94%, для камней почек – 45% и 88%, соответственно [37, 41, 90, 91, 97].11Обзорная рентгенография органов мочевыделительной системы,широко использовавшаяся ранее, в виду ограниченных чувствительности испецифичности метода – 44-77% и 80-87%, соответственно, отошла на второйплан[54].Так,выполнениецелесообразнымприобзорнойпланируемойурографиинативнойпересталобытьмультиспиральнойкомпьютерной томографии (МСКТ) [62].
Возможности метода в определениикамнясильнозависятотегофизико-химическиххарактеристикианатомических факторов. К примеру, 10-20% всех мочевых камней состоятиз мочевой кислоты, а, следовательно, являются рентгеннегативными приобзорной урографии, а треть всех камней мочеточника локализуются всредней трети, что затрудняет их визуализацию в виду проекционногоналожения крестцово-подвздошных костных структур. Кроме того, накачество изображений могут повлиять анатомические особенности пациентаи содержимое кишечника. Тем не менее, обзорная рентгенография органовмочевыделительнойсистемыпомогаетвдифференцировкерентгенонегативных и рентгенопозитивных камней, что может оказатьсяполезным в процессе ведения пациента (табл.
1) [105].Таблица 1 – Рентгенологические характеристики мочевых камнейРентгеноконтрастныеНизкаяРентгенонегативныекамнирентгеноконтрастностькамниДигидратоксалата Фосфатмагнияи Мочевая кислотакальцияаммонияМоногидрат оксалатаАпатитУрат амонияЦистинКсантинкальцияФосфаты кальция2,8-дигидроксиаденинЛекарственные камниРентгенографиявнутривенныморгановвведениеммочевыделительнойконтрастногопрепаратасистемыс(внутривенная12экскреторная урография) обеспечивает данными о экскреторной функциипочек, уровне обструкции.
Несмотря на возможности внутривеннойурографии, на сегодняшний день вовсем мире мультиспиральнаякомпьютерная томография является «золотым» стандартом в диагностикемочекаменной болезни, несмотря на относительно более высокую лучевуюнагрузку (табл. 2) [57, 62, 70, 105, 112].Таблица 2 – Эффективная эквивалентная доза при рентгенологическихисследованияхМетод исследованияЭЭД (мЗв)Обзорная урография0,5 – 1Экскреторная урография1,3 – 3,5Стандартная КТ без контрастирования4,5 – 5Низкодозовая КТ без контрастирования0,97 – 1,9КТ с в/в контрастированиемМультиспиральная25 – 35компьютернаятомографияявляетсяреволюционным открытием в области диагностики целого ряда заболеваний.В 1979 г.
Allan M. Cormack и Sir Godfrey N. Hounsfield были удостоеныНобелевскойпремиипомедицинеифизиологиизаизобретениекомпьютерного томографа. На сегодняшний день в клинической практикеприменяются мультиспиральные компьютерные томографы, позволяющие нетолько более точно визуализировать мягкие ткани, но и создаватьтрехмерные реконструкции органов и систем. При МСКТ в процессеполучения изображения стол с пациентом равномерно движется сквозьнепрерывно вращающуюся рентгеновскую трубку. Траектория вращениягентри к продольной оси объекта имеет форму спирали – указанный процесси дал название методу [18, 25, 27, 47, 64].13Впервые КТ в визуализации МКБ была применена Smith R.C. et al.(1995), на сегодняшний день, метод является «золотым» стандартомдиагностики данного заболевания [29, 95].МСКТ без контрастирования в диагностике почечной колики поточности значительно превышает экскреторную урографию и способнаопределять все виды камней кроме индинавировых, их плотность,внутреннюю структуру и анатомию интересующей области – даннаяинформация необходима для выбора лечебной тактики [2, 10, 11, 12, 13, 33,43, 54, 58, 63, 84, 85, 87, 96, 103, 106, 109, 112, 113, 114, 115].
Также в одномнебольшом рандомизированом исследовании El-Wahab O.A. et al. (2014)было продемонстрировано, что предоперационное применение нативнойМСКТ почек и мочевыделительной системы по сравнению с внутривеннойурографией позволяет лучше оптимизировать доступ при чрескожнойнефролитотрипсии (ЧНЛТ) и снизить время операции [44]. С целью оценкианатомо-функционального состояния мочевыделительной системы и приотсутствии противопоказаний к введению контрастного препарата, показаноприменение МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием.1.2 Физико-химические свойства мочевых камней и их влияние натактику леченияПлотность камня (HU) и его химический состав являются значимымипрогностическимифакторамиуспешнойдезинтеграциикамняпридистанционной литотрипсии (ДЛТ) [1, 3, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 26].В литературе представлено множество исследований, демонстрирующихнизкую эффективность ДЛТ при камнях плотностью выше 900-1000 HU, посравнению с камнями меньшей плотности [2, 43, 52, 60, 83, 107].
Так Gupta исоавт. (2005) продемонстрировали ухудшение фрагментации при увеличенииплотности камня [52]. В исследовании Joseph и соавт. (2002) полноевыведение фрагментов отмечалось лишь у 54,5% пациентов, у которыхимелись мочевые камни плотностью выше 1000 HU, подвергшиеся ДЛТ, в товремя как успешный исход ДЛТ отмечался у 85,7% пациентов с камнями14плотностью 500-1000 HU и у всех пациентов с камнями плотностью ниже500 HU [60]. В работе Ouzaid и соавт.
(2012) было показано, что пороговоезначение плотности970HU являетсянаиболее чувствительным испецифичным прогностическим показателем успешного исхода ДЛТ. Полноевыведение камней, плотность которых была ниже 970 HU, после ДЛТотмечалось в 96% случаев, в то время как у камней плотностью выше 970 HU– только в 38% [83]. В исследовании Руденко В.И. и соавт. (2004) успешнаядезинтеграция камней низкой плотности (ниже 781 HU) при первичномсеансе ДЛТ отмечалась в 90-100% случаев, камней средней плотности (822984 HU) – в 70% случаев, а камней высокой плотности (1035-1445 HU) –только в 40-50% случаев, что нередко требовало отказа от ДЛТ в пользуэндоурологических вмешательств [28].Таким образом, определение плотности при стандартной МСКТ (120 кВ)имеет значение при планировании лечения больных мочекаменной болезнью.Кроме того, для оптимизации технических режимов (мощность ударнойволны, фокальное давление) ДЛТ с целью повышения ее клиническойэффективности, необходимо изучение физико-химических свойств камней(микротвердости,экспериментальнойплотности),ихмакро-имикроструктуры, фазового и элементного состава и так далее.Другой важной характеристикой камня, влияющей на эффективностьДЛТ, является химический состав.
Установлено, что цистин, фосфат кальция(особеннобрушит)ивевеллитнаиболеерезистентныкДЛТисопровождаются образованием относительно больших фрагментов, посравнению с ДЛТ камней других физико-химических составов (струвит,дигидрат оксалата кальция и другие), что может негативно влиять на ихвыведении [40, 86, 93, 94, 118].При этом следует отметить, что в установленный ряд факторов,негативно влияющих на исход ДЛТ, кроме резистентного к ДЛТ химическийсостава – вевеллит, брушит, цистин – входят следующие: размер камня более2,0 см, плотность при стандартной КТ более 900-1000 HU, расстояние от15кожи до камня более 10 см, аномалии развития почки, локализация камня внижней группе чашечек.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
