Диссертация (1139925), страница 9
Текст из файла (страница 9)
ед.).Второй показатель, отражающий поток эритроцитов, среднеквадратическое отклонение (СКО) – статистически значимые колебания скорости эритроцитов. Онтакже измеряется в перфузионных единицах и характеризует временную изменчивость микроциркуляции или колебаемость потока эритроцитов. Соотношениемежду перфузией ткани и величиной её изменчивости, характеризуется коэффи-57циентом вариации Kv. Помимо расчёта статистических характеристик потокаэритроцитов в тканях, аппараты ЛДФ дают возможность с помощью специальныхпрограмм анализировать ритмические изменения этого потока. Каждая ритмическая компонента при спектральном анализе ЛДФ- граммы характеризуется двумяпараметрами: частотой – Р и амплитудой – А. В нашем исследовании не проводилась оценка ритмических изменений потока эритроцитов.
Исследование микроциркуляции проводилось до лечения и через 1, 3, 6 и 12 месяцев после лечения.Трансуретральная резекция предстательной железы.ТУР ПЖ применялась всем пациентам, за 5-7 дней, до HIFU-терапии. Трансуретральная резекция предстательной железы выполнялась в условиях операционной под спинальной анестезией и проводилась с использованием эндоскопического оборудования фирм «Сarl Storz» и «Olympus» диаметром 26 и 27 по шкалеШарьера. Источником энергии для ТУР служил плазмокинетический генератор PK™ SuperPuls компании GYRUS ACMI (Рисунок 28).Рисунок 28 – Электрохирургический коагулятор PK SuperPuls Gyrus (США)Генератор работает по схеме обратной связи. Устройство самостоятельно распознает подключенный электрод или инструмент, что гарантирует подачу необходимого минимума энергии, для резекции или вапоризации ткани. Данная схемаработы ЭХВЧ значительно улучшает интраоперационные и послеоперационныерезультаты.
Снижается степень распространения тепловой энергии на подлежащие ткани – снижается степень обугливания и количество осложнений, связанныхс обезвоживанием глубоко лежащих тканей. Режим работы SuperPuls позволяетпроводить резекцию в изотоническом растворе NaCl, что снижает риск развития58ТУР синдрома при необходимости резекции желез больших размеров. Коагулирование сосудов происходит по мере продвижения резекционной петли или вапоризирующего электрода это создает условия для удаления большего объема ткани. Врежиме SuperPulse для ТУР в физиологическом растворе на кончике инструментагенерируется уникальная плазменная корона, которая быстро и точно удаляетткань, в то же время, уплотняя подлежащую ткань с остановкой кровотечения, вапоризацией и минимальным распространением тепла, отсутствием высушиванияглубоких тканей (глубина проникновения составляет 0,5 – 1мм).Резекцию простаты начинали с внутрипузырной ее части при наличии аденомы по задней стенке уретры (средняя доля), после визуализации петли резектоскопа производилось измерение расстояния от нее до капсулы предстательнойжелезы на 5-7 часах условного циферблата.
Далее выполнялась трансуретральнаярезекция ПЖ по стандартной методике. Резекция ткани ПЖ выполнялась до «хирургической капсулы». Проксимальной границей ТУР являлся так называемый“внутренний” сфинктер мочевого пузыря, дистальной — область семенного бугорка и “наружного сфинктера” мочевого пузыря.2.3 HIFU-терапия локализованного рака предстательной железыНа базе отделения урологии ОКБ ст.
Барнаул ОАО «РЖД» для лечения РПЖ методом HIFU используется аппарат «Ablatherm» (EDAP TMS S.A., ВОЛЬ-ан-Велин,Франция), отвечающий самым современным стандартам безопасности, включая наличие систем контроля в реальном времени за положением пациента и стенки его прямой кишки, что исключает повреждение стенки прямой кишки импульсами HIFU.Аппарат состоит из компьютерной системы управления, лечебного модуля, эндоректального зонда и расходных одноразовых материалов «Аблапак».Противопоказания для проведения HIFU-терапии:• Обызвествление, создающее тень в простате, препятствующую распространению ультразвука.• Присутствие постоянных имплантированных радиоактивных гранул.59• Мочевой свищ или свищ прямой кишки.• Фиброз, сужение или другие аномалии прямой кишки или анального отверстия, затрудняющие ввод ректального зонда аппарата Ablatherm®.• Анатомическая аномалия прямой кишки или аномалия слизистой оболочкипрямой кишки.• Больные с искусственным сфинктером, протезом полового члена или внутрипростатическим имплантантом, например, стентом.• Больные, желающие сохранить фертильность в будущем.• Лечение абсолютно противопоказано при толщине стенки прямой кишки более 6 мм (измерение осуществляется при заполненном баллоне).Возможные побочные эффекты, которые могут возникать после проведенияпроцедуры HIFU:• Уретроректальный свищ.• Ожог/ разрыв прямой кишки или ректальное кровотечение.• Дискомфорт или боль (например, при мочеиспускании, в сидячем положении, в надлобковой области/в животе, анальном отверстии и т.д.).• Позывы к мочеиспусканию или опорожнению кишечника.• Недержание мочи или кала (риск недержания мочи возрастает у больныхпосле простатэктомии или лучевой терапии).• Снижение или отсутствие эрекции.• Пониженная, ретроградная или отсутствующая эякуляция.• Инфекция мочевых путей (ИМП), простатит, эпидидимит и другие инфекции.• Дизурия или спазмы мочевого пузыря.• Стриктура уретры.• Частое мочеиспускание или никтурия.• Задержка мочи, в том числе, требующая врачебного вмешательства.• Диарея, запор, изменение режима опорожнения кишечника, ректальные выделения, геморроидальные боли.• Отторжение некротических масс (отторжение тканей).• Кровотечение, в некоторых случаях с образованием сгустков.60• Воспаление прямой кишки, в промежности или мочеточника.• Гематурия или гематоспермия.Все пациенты перед началом лечения давали информированное согласие.Накануне оперативного лечения больные осматривались терапевтом и анестезиологом.
Подготовка к операции заключалась в выполнении стандартных процедур(компрессионный трикотаж на нижние конечности, бритьё промежности и нижней половины живота, очистительные клизмы). Лечение проводилось под спинальной анестезией. Перед сеансом HIFU всем больным выполнялась трансуретральная резекция предстательной железы, за 3-5 дней. ТУР ПЖ выполняласьс целью уменьшения объема ПЖ и тем самым увеличения радикальности лечения,удаление петрификатов и профилактики инфравезикальной обструкции.Непосредственно перед сеансом производилась катетеризация мочевого пузыря уретральным катетером Фолея № 18 – 20.Лечение может проводиться за один или несколько сеансов (в зависимости отразмера предстательной железы, контрольной биопсии и т.д.).При лечении в несколько сеансов между ними рекомендуется делать 6месячный перерыв.
В любом случае интервал между сеансами должен быть неменее 3 месяцев.До начала лечения, кроме обычной подготовки к анестезии, проводятся обязательные мероприятия:• До лечения осуществляется подготовка прямой кишки и толстого кишечника.• Непосредственно перед лечением осуществляется дренирование мочевогопузыря (во избежание появления дискомфорта у больного во время лечения), путем установки уретрального катетера Фолея № 18 - 20.• Непосредственно перед введением эндоректального зонда выполняетсярасширение анального сфинктера.• При наличии остатков каловых масс в прямой кишке происходит их удаление до процедуры.• Непосредственно перед началом лечения измеряется толщина стенки прямой кишки при заполненном баллоне.61Всем пациентам сеанс HIFU проводился под спинальной анестезией. Во времялечения больной должен лежать неподвижно.
Положение больного: горизонтальное на правом боку с фиксацией ремнями. Положение менять нельзя. После проведения спинальной анестезии пациент должен быть зафиксирован на лечебноммодуле по правилам, которые заключаются в том, чтобы не допустить никакихдвижений больного на протяжении всей лечебной процедуры. Больной долженбыть тщательным образом подготовлен и позиционирован. Рисунок 29.Рисунок 29 – Правильное расположение пациентаОписание аппарата ABLATHERM.Аппарат ABLATHERM представляет собой медицинское устройство с программным управлением, предназначенное для лечения локализованного ракапредстательной железы путем воздействия фокусированным ультразвуковым излучением высокой интенсивности (HIFU).Ультразвуковое воздействие осуществляется трансректально с помощью эндоректального зонда, который оснащен датчиком изображения.
Ультразвуковыеволны проходят через стенку прямой кишки и фокусируются на определенномучастке простаты. В том месте, где фокусируется излучение, выделяется большоеколичество тепла, и происходит абляция ткани. Воздействие повторяют шаг зашагом для разрушения пораженной ткани в пределах ПЖ.Компонентами аппарата ABLATHERM являются излучатель, датчик изображения и система охлаждения, которая служит для защиты стенки прямой кишки62от перегрева во время процедуры. Фокус излучателя располагается в пределахПЖ. В фокусе концентрируется тепло и по достижении определенной температуры начинается разрушение ткани.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
