Диссертация (1139925), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Лионе, Франция. При проведении HIFU-терапии у крыс с аденокарциномойПЖ изучалась различная интенсивность ультразвуковых волн – от 300 до 2750Вт/см2. При использовании мощности 820 Вт/см2 полный некроз опухолевой тка-19ни наблюдался у 24 крыс из 25 [Chapelon J.Y., et al., 1992 г.]. Создание коагуляционного некроза непосредственно в момент воздействия ультразвука и последующего образование фиброза, который в конечном итоге переходит в склероз, былопродемонстрировано в исследованиях по изучение воздействия HIFU на тканьПЖ у собак [Gelet A., 1993 г.].В литературе описаны три основных механизма повреждающего действияHIFU [Hill C.R., 1994 г., Vaughan M., 1994 г., Maris H., 2000 г., Clement G.T., 2004г., Wu F., 2002 г., DelonMartin C., 1995 г., Rivens I.H., 1999 г., Hynynen K., 1996 г.,Vaezy S., 1992 г.].Основным механизмом действия HIFU, является термическая абляция.
Однимиз главных достоинств высокоинтенсивного ультразвука является возможностьего проникать через неизмененные ткани, при этом, не воздействуя на них. Только при фокусировании в заданную точку за счет специальной линзы излучателявызывает точечное, в течение одной секунды, повышение температуры до 90 С,вызывая в этой зоне коагуляционный некроз (рисунок 2).Рисунок 2 – Схема ультразвуковой абляции. Процесс фокусированиявысокоэнергетическогоультразвукавзаданнойточке,сразвитиемкоагуляционого некрозаМетод HIFU-терапии считается неинвазивным хирургическим вмешательством, поскольку источник инсонализации расположен на значительном расстоянии от места воздействия ультразвуковых волн.20Акустическая кавитация, которая возникает в результате гипертермии, является вторым важным механизмом ультразвуковой абляции.
Ультразвуковые волнывызывают вибрацию в тканях, подвергая молекулярные структуры поочередномусжатию и разрежению. В фазу разряжения, газ выделяется из раствора и превращается в микропузырьки, которые находятся в процессе колебания в такт ультразвуковой волны. При достижении резонансной частоты пузырьки взрываются,значительно повышая температуру и вызывая гибель ткани [Mason T.J., 1998 г.].Еще одним механизмом повреждения тканей во время HIFU абляции являетсяповреждение сосудов, питающих опухоль, тем самым нарушая трофику опухоли[Wu F., 2002 г., Vaezy S., 1999 г.].Таким образом, эффективность HIFU-терапии, обусловлена созданием коагуляционного некроза в зоне воздействия, который является следствием тепловоговоздействия, кавитации и разрушения сосудов опухоли.Изменения, которые возникают в процессе ультразвуковой абляции, всегданачинаются с однородного некроза. Граница между некрозом и окружающей здоровой тканью органа всегда четкая, область перехода не превышает всего несколько клеток.
В течение 7 дней после процедуры развиваются воспалительныеизменения, в результате которых происходит миграция полиморфноядерных лейкоцитов в область пораженного участка, с последующим образованием грануляций, содержащих незрелые фибробласты и формированием новых микрососудовпо границе очага поражения [Chen L.
et al., 1993 г.]. В течение 14 дней после воздействия ультразвука в периферической области лечебной зоны происходит образование фиброзной ткани. В литературе высказывались опасения, что в процессультразвуковой абляции и возникающая, при этом кавитация, может способствовать генерализации опухолевого процесса. Известно, что у пациентов с различными локализациями опухолевого процесса, особенно после хирургическоговмешательства, опухолевые клетки выявляются в переферической крови.Oosterhof G. et al.
в опытах на лабораторных мышах с привитым им РПЖ (AT-6Dunning R 3327), который обладал высокой агрессивностью и способностью к метастазированию, опубликовали окончательные результаты по этому вопросу21[Oosterhof G., et al., 1997 г.]. Результаты проведенного исследования продемонстрировали отсутствие различий в частоте метастазирования между контрольнойгруппой и группой, пролеченных ультразвуком. Работы Wu F. et al. не выявилиувеличение содержания циркулирующих в крови опухолевых клеток у пациентов,пролеченных с помощью HIFU [Wu F., et al., 2004 г.]. На основании данных исследований можно сделать вывод о наличии важного преимущества HIFU присравнении с инвазивными процедурами: ультразвуковая абляция не увеличиваетриск метастазирования.Для лечения пациентов с РПЖ существует два типа аппаратов, в основе которыхлежит излучение ультразвуковых волн с помощью трансректального датчика.Ablatherm (EDAP TMS S.A., Воль-ан-Велин, Франция) имеет прямоугольной формы,с вогнутой поверхностью в виде ложки лечебный датчик электронно-матричноготипа с фокусным расстоянием 45 мм, частотой излучения 3 МГц.
Лечебный датчиксовмещен с диагностическим (7,5 МГц) (рисунок 3).Рисунок 3 – AblathermДругое устройство для HIFU-терапии РПЖ (Sonoblate (Focal Surgery, США)), в котором используется пьезоэлектрический датчик 4 МГц для визуализации, а так же длялечебного процесса. Расстояние от линзы до фокуса составляет 3,0, 3,5 или 4,0 см.,мощность излучения – от 1680 до 2000 Вт/см2 [Uchida T., et al.].
Рисунок 4.22Рисунок 4 – Прибор Sonablate (Focus Surgery, USA)Наибольший опыт по эффективности лечения РПЖ методом HIFU-терапиинакоплен на аппарате «Ablatherm». Прямых доказательств преимущества леченияна аппарате «Ablatherm» перед лечением на «Sonoblate» нет. Относительными недостатками «Sonoblate» считается то, что он имеет один УЗ датчик с частотой 4МГц, которого хватает для проведения абляции, но недостаточно для сканирования ПЖ и окружающих тканей. Кроме того, во время процедуры лечения на«Sonoblate», требуется интраоперационная замена ректальных зондов, нет интегрированных систем безопасности, что повышает риск повреждения окружающихтканей, и аппарат не имеет специально оборудованного стола.В процессе проведения УЗ абляции возникает единичный выстрел с фокусомэллипсоидной формы.
Рисунок 5.23Рисунок 5 – Формирование области поражения тканиУвеличение температуры ткани в фокусной точке приводит к образованию«элементарной области поражения». В создании области поражения участвуютдва основных эффекта: термический эффект, прямо зависящий от температурыткани, и эффект кавитации (наличие пузырьков воздуха перед фокусом датчика)из-за смены большого положительного и отрицательного акустического давления.Пузырьки воздуха адсорбируют акустическую энергию и увеличивают нагревткани. Наличие кавитационных пузырьков перед фокусом датчика приводит кнесимметричности формы области поражения по отношению к фокусу датчика(3/4 области поражения расположены перед фокусом датчика и ¼ - за ним).
Форма области поражения зависит также от продолжительности воздействия: областьпоражения начинается в фокусе датчика и распространяется в сторону датчика впроцессе воздействия.Единичный очаг поражения ограничивается несколькими миллиметрами (в поперечнике), поэтому надо последовательно менять зону фокуса, до тех пор, пока не будет покрыт весь срез. Потом хирург приступает к следующему срезу, и так до тех пор,пока весь намеченный объем ткани ПЖ не будет пролечен.
Рисунок 6.24Рисунок 6 – УЗ сканирование процесса лечения локализованного РПЖ.Краснымцветомвыделенобъемпролеченнойткани.Зеленый цвет – намеченный объемДанная методика проведения УЗ абляции является более эффективной по сравнению с другими видами абляции (крио-, радиочастотная), при проведении которыхэнергия распределяется неравномерно: самый высокий уровень энергии возникает вобласти расположения деструктора, однако к периферии уровень энергии снижается.В результате чего может уменьшаться радикальность лечения.С момента начала лечения РПЖ методом HIFU, технология развивалась, времяпроцедуры уменьшалось, произошел переход от абляции опухоли к абляции всей железы, повысилась радикальность лечения [Beerlage H.P., et al.
1999 г., Chaussy C,Thuroff S, 1999 г.]. Критериями отбора пациентов с РПЖ считаются: локализованныйРПЖ, стадии не выше IIb, уровень ПСА менее 15 нг\мл, градация опухоли по Глисонуне выше 7 баллов. Основными критериями эффективности принято считать наименьшее значение (надир) ПСА и отрицательные контрольные биопсии.На сегодняшней дней, HIFU-терапия относится к методам фокальной терапии.И чем, меньше распространённость опухолевого процесса в предстательной железе, тем эффективней лечение. По данным различных авторов процент отрицательных биопсий при локализованных формах РПЖ составляет 75%. [Chaussy C еt all,2003 г., Poissonnier L., 2007 г.].Преимуществом данного метода лечения локализованного РПЖ считается егомалая инвазивность и минимальное количество осложнений.
При положительной25контрольной биопсии возможно проведение второго сеанса HIFU, кроме тогоданный метод лечения может быть применим у пациентов с местным рецидивомпосле радикальной простатэктомии и лучевой терапии [Uchida Т. et al. 2006 г.].Общепринятыми противопоказаниями для проведения HIFU считаются: камниПЖ; присутствие постоянных имплантированных радиоактивных гранул; свищипрямой кишки, уретры, мочевого пузыря; фиброз, сужение или другие аномалиипрямой кишки; толщина стенки прямой кишки более 6 мм; объем ПЖ более 60см. куб.Безрецидивное течение, после HIFU, при локализованном РПЖ, отмечено у 85,8%,при наблюдении 112 пациентов РПЖ в течении 3-х лет [Фомкин Р.Н., 2014 г.].Метод HIFU-терапии является альтернативным вариантом лечения локализованного РПЖ, который применяется более 15 лет.
Среди различных урологических обществ существуют различные рекомендации по применению HIFU, которые можно объяснить отсутствием проспективных контролируемых исследований, отчетов о заранее выбранных групп пациентов и ограниченной информациио общей и канцер-специфической выживаемости. В 2013 году опубликованы результаты ретроспективного исследования 538 пациентов с локализованным РПЖпервично пролеченных методом HIFU с период 1997 по 2009 гг. [Ganzer R., et al.,2013 г.]. В данном исследовании основными критериями оценки эффективностистали: безрецидивная выживаемость в соответствии с критериями Феникс (надирПСА + 2 нг/мл.), выживаемость без метастазов, общая и канцерспецифическаявыживаемость, побочные эффекты лечения, влияние на эректильную функцию иналичие или отсутствие инконтененции. Средний срок наблюдения составил 8,1лет.
5 и 10 летняя безрецидивная выживаемость составила 81 и 61% соответственно. Для пациентов в группах низкого, среднего и высокого риска 5-ти летняябезрецидивная выживаемость составила 88, 83 и 48% соответственно. 10-ти летняя выживаемость без рецидива составила 71, 63 и 32% для групп низкого, среднего и высокого риска. В процессе наблюдения метастазы выявлены: 0,4% - у пациентов в группе низкого риска; 5,7% - в группе среднего риска и 15,4% в группевысокого риска. 75 пациентов умерло (13,9%), причем смерть от прогрессирова-26ния РПЖ зарегистрирована у 18 пациентов (3,3%). Из побочных явлений лечениянаблюдалась инфравезикальная обструкция (28,3%), стрессовое недержание мочи:I степени – 13,8%; II степени – 2,4%; III – 0,7%.
Эректильная функция сохраняласьу 25,4% пациентов, перенесших HIFU. Данное исследование демонстрирует хорошие результаты по эффективности и безопасности лечения локализованногоРПЖ.В мае 2014 года опубликованы результаты проспективного одноцентровогоисследования по лечению 1002 пациента с локализованным РПЖ [Crouzet S et al.2014 г.].
Критериями включения в исследование стали: локализованный РПЖ;ПСА < 30 нг\мл; противопоказания или отказ от радикальной простатэктомии. Висследование включались больные локализованным РПЖ, которые пролеченыметодом HIFU-терапии с 1997 по 2009 годы. Пациенты с местным рецидивом после простатэктомии и лучевой терапии в исследовании не участвововали. В исследовании участвовали 1002 пациента. Инконтененцию оценивали с помощьюанкеты Ингельман-Сандберг, эректильную функцию – с помощью опросникаМеждународного индекса эректильной функции (МИЭФ-5). Наиболее значимымипоказателями эффективности лечения были выживаемость (без биохимическогорецидива, онкоспецифическая, без метастазирования и общая.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
