Диссертация (1139925), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Показатели общей и безрецидивной выживаемостибыли лучше в группе пациентов, получавших комбинированную терапию. Применение андрогенной депривации позволило достоверно уменьшить количествостриктур уретры после проведения HIFU – терапии.4. Впервые проведено изучение микроциркуляции предстательной железы методом ЦДК и ЛДФ, после проведения HIFU и химиоэмболизации.
Установлено значимое снижение микрокровотока в ПЖ после применения HIFU и химиоэмболизации,характеризующееся достоверным снижением основных количественных параметровмикроциркуляции, во всех исследуемых группах. В процессе исследования установлена прямая корреляционная связь увеличения основных параметров микроциркуляции с рецидивом заболевания, у пациентов, перенесших HIFU – терапию.Практическая значимость:Включение в программу лечения андрогенной депривации, в адъювантномрежиме, после HIFU-терапии улучшает результаты лечения локализованногоРПЖ и обеспечивает 88% безрецидивную и 100% опухолеспецифическую выживаемость в течение 3-х летнего наблюдения.
В тоже время на фоне проведениятолько HIFU общая 3-х летняя выживаемость составила 97%, а 3-х летняя безрецидивная выживаемость – 68%.Разработанная методика суперселективной рентгенэндоваскулярной химиоэмболизации при лечении пациентов локализованным РПЖ, не подлежащих радикальномулечению, продемонстрировала высокую эффективность и безопасность, и может бытьвнедрена в медицинских учреждениях России при лечении пациентов с объемом ПЖ8более 60 см3. Данная методика позволяет значительно снизить уровень ПСА, уменьшить объем ПЖ, тем самым улучшить качество мочеиспускания и позволяет добиться82% 3- х летней общей онкологической выживаемости.Исследование изменений микроциркуляции в предстательной железе с помощью ЛДФ и ЦДК показало прямую зависимость усиления микрокровотока послеHIFU-терапии с развитием рецидива.
Внедрение в практику методов ЛДФ и ЦДКпозволит улучшить выявляемость рецидивов после проведения HIFU-терапии.Положения, выносимые на защиту:Проведение адъювантной гормональной терапии в режиме МАБ после HIFU, убольных с локализованным РПЖ, показало достоверное увеличение безрецидивной выживаемости с 68 до 88%, обеспечило более низкие показатели ПСА и объема ПЖ после лечения, снижение частоты развития стриктур уретры.Разработанная методика суперселективной рентгенэндоваскулярной химиоэмболизации в лечении локализованного РПЖ, является эффективной и безопаснойу пациентов с объемом ПЖ более 60 см3.
Она обеспечивает 100% однолетнюю и82% трехлетнюю общую выживаемость, достоверно уменьшает объем ПЖ, снижает уровень ПСА, улучшает качество мочеиспускания и не вызывает значимыхосложнений.Исследование микроциркуляции в ПЖ продемонстрировало характерные изменения основных параметров ЛДФ и ЦДК после применения HIFU-терапии ихимиоэмболизации в виде достоверного снижения основных параметров микроциркуляции.Усиления микрокровотока в ПЖ после HIFU-терапии достоверно коррелируетс развитием рецидива заболевания и может быть использовано при прогнозировании рецидива заболевания.Внедрение в практику:Материалы работы внедрены в учебный процесс кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Мин-9здрава России.
Научные результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, используются при лечении пациентов с локализованным РПЖв отделении урологии НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД» и КГБУЗ «Краеваяклиническая больница».Апробация работы:Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: II Конгрессеурологов Сибири с международным участием (Томск, 2013); сетевой научнопрактической конференции ОАО «РЖД» «Актуальные вопросы абдоминальнойхирургии и онкологии» (Воронеж, 2013); XIII съезде Российского общества урологов (Москва, 2013); IV конгрессе урологов Сибири (Омск, 2015); Междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Новыетехнологии в диагностике и лечении урологическихзаболеваний»и I Конгресс урологов ОАО «РЖД» (Москва, 2016); XIV съезде Российского общества урологов (Москва, 2015); Научно-практической конференции с международным участием «Урология.
Междисциплинарные вопросы инновационных решений проблем мужского и женского здоровья, репродуктивной и сексуальноймедицины» (Новосибирск, 2016).Публикации:Основные положения диссертационной работы изложены в 6 печатных работах,опубликованных в научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.Объем и структура диссертации:Диссертационная работа построена по классическому типу, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов,практических рекомендаций, приложений.
Работа изложена на 181 странице машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 112 рисунками. Литературный указатель включает в себя 37 отечественных и 107 зарубежных источника.10ГЛАВА 1ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Эпидемиология рака предстательной железыСреди всех опухолей мочеполовой системы РПЖ является наиболее частой патологией. По статистике РПЖ занимает одно из первых ранговых мест в структуре онкологической патологии мужчин в развитых странах. Ежегодно в мире выявляетсядо 900 тысяч новых случаев РПЖ, что составляет 14% в структуре онкологическойзаболеваемости. В нашей стране РПЖ занимает второе место в структуре онкопатологии, составляя 12.1%, а в Европе третье – 13%, после рака легких и желудка. Умужчин старше 60 лет показатель заболеваемости РПЖ составил 15,9%. С 2002 по2014 годы прирост заболеваемости РПЖ составил – 157,78%.
По темпам приростаРПЖ вышел на первое место в структуре онкологической заболеваемости. Наиболеевысокая заболеваемость РПЖ в возрастных группах 70-74 лет – 18,09% и 75-79 –18,63%. Распространенность РПЖ в России составила 116,4 случаев на 100000 населения в 2014 г. Уровень стандартизованного показателя темпа прироста заболеваемостью РПЖ в России вырос более чем на 55%, смертности – на 41% за период с2000 по 2013 г., занимая первое место по величине прироста [А.Д.
Каприн, 2015 г.].Для РПЖ характерно значимое различие заболеваемости в зависимости от географической зоны. Заболеваемость РПЖ может отличаться более чем в 10 раз.Самая высокая заболеваемость наблюдается в США [American Cancer Society,2006]. Так, за 2013 г. в США впервые выявлено 233 000 случаев заболеванияРПЖ, 29 480 больных умерли от него [Cancer Statistics, 2014].Наиболее низкая заболеваемость РПЖ наблюдается в странах Азии и Африки[Заридзе Д.Г., 2007 г.] (рисунок 1).
По нашему мнению, такое различие в показателях заболеваемости связано с более высоким уровнем жизни в индустриальноразвитых странах и тем самым более высокой продолжительностью жизни, а пикзаболеваемости РПЖ приходится на пожилой и старческий возраст.11Рисунок 1 – Распространенность рака предстательной железы в миреНеуклонный рост заболеваемости РПЖ связан с внедрением в повседневнуюпрактику простатспецифического антигена (ПСА), работой скрининговых программ и использование техники мультифокальной биопсии, что привело к увеличению количества локализованных форм РПЖ. Распределение по стадиям в 2014году: I – 10,3%; II – 42,2%; III – 29,0%; IV – 16,5% [А.Д. Каприн, 2015 г.].Несмотря на большой перечень факторов риска РПЖ, описанных в литературе,точно установленными являются: возраст, раса и семейный анамнез [МатвеевБ.П., 1999 г.].Средний возраст пациентов, с впервые установленным РПЖ, составляет 72 года.
Влитературе имеются результаты исследований, посвященных морфологическому исследованию ПЖ умерших мужчин. По результатам исследований 30-35% умершихмужчин, старше 75 лет, имеют микроскопический РПЖ, у мужчин младше 75 летданный процент составляет 10-15% [Aus G. et al., 2006 г].Заболеваемость РПЖ в популяции негроидной расы значительно выше, чем упредставителей других рас. Предполагается, что такое различие связано с социально-экономическими факторами.Большую роль в развитии РПЖ играют генетические факторы. В два раза повышается риск заболеть РПЖ у родственников первой степени родства (отец,брат).
Локусы, предположительно ответственные за повышение риска болезни,расположены в хромосоме 1, 5q, 17р (вероятный ген носит название ELAC2), 17q,1215q, 22q, и 8p [локус гена скавенджерного рецептора макрофагов 1 (macrophagescavenger receptor 1 – MSR-1) gene] [Wymenga L.F. et al., 2000 г.]. Наличие мутации в генах BRCA1/2 повышает риск РПЖ в 2-5 раз.1.2 Методы лечения локализованного рака предстательной железыНесмотря на большой выбор методов, «золотым стандартом» лечения локализованного РПЖ является радикальная простатэктомия [Матвеев Б.П., 2003 г.]. Техникавыполнения РПЭ позволяет удалить орган и регионарные лимфоузлы, позволяет контролировать дальнейший рост опухоли.
Данная операция определяет точную стадийность заболевания, дает хорошие онкологические результаты и обеспечивает относительно удовлетворительное качество жизни [Алексеев Б. Я., 2006 г., Велиев Е.И.,2003 г., Tewari A. et al., 2006, 2007 г., Salembier C. et al., 2007 г.].Впервые радикальную простатэктомию промежностным доступом выполнилН.
Young в 1905 году. Впервые вариант позадилонной простатэктомии выполненв 1945 году Т. Millin [Millin T., 1945 г.]. Со временем, обе техники выполненияпростатэктомии были совершенствованы и модифицированы. Основными точками для совершенствования техники простатэктомии стал 1979 год, когда W.G.Reiner и Р.С. Walsh описали анатомию дорзального венозного комплекса и технику для его ранней перевязки и 1982 год, когда Р.С. Walsh и P.J. Donker J [Р.С.Walsh, P.J. Donker, 1982 г.] представили анатомию сосудисто-нервных пучков, чтопозволило оптимизировать технику операции, и тем самым снизить интраоперационную кровопотерю, улучшить результаты по удержанию мочи и появиласьвозможность сохранять эректильную функцию (ЭД).В 1994 году опубликованы первые отдаленные результаты, в которых показанавысокая эффективность РПЭ в отношении онкологического контроля и качестважизни пациентов [Р.С.
Walsh, 1994]. В 2012 году впервые опубликованы результаты 30-летнего наблюдения, после проведенной РПЭ [Mullins J.K., 2012 г.].13РПЭ при лечении локализованных форм РПЖ продемонстрировала преимущество в выживаемости по сравнению с выжидательной тактикой в проспективномрандомизированном исследовании [Bill-Axelson A. et al. 2011., 2008].РПЭ технически сложное оперативное вмешательство, которое может сопровождаться развитием серьезных осложнений и значительным ухудшением качества жизни пациента, поэтому техника операции зависит от таких основных факторов как метод оперативного пособия, опыт хирурга, стадия опухолевого процесса, возраст пациента [Ellison L.M., 2000., Hall W.H., 2005].Самыми частыми осложнениями, возникающими при проведении РПЭ, являются: кровопотеря, повреждение прямой кишки, уретры, мочевого пузыря, мочеточников, трудности формирования уретровезикального анастомоза, неполноеудаление ткани предстательной железы.По данным М.И.
Когана и А.С. Переверзева, основным источником интраоперационного кровотечения являются многочисленные рeтросимфизарные венысплетения Санторини, которые имеют многочисленные коллатерали с венознойсетью, проходящей по боковым поверхностям предстательной железы [2004 г.].Массивное кровотечение в ходе операции, по данным разных авторов, возникает от0 до 67% случаев, а средний объем кровопотери колеблется от 385 до 1550 мл[Tewari A. et al. 2003., Artibani W., 2003., Remzi M. et al., 2005 г., Salomon L. et al.2002 г., Sacco E.et al. 2006.]. По данным литературы ранение прямой кишки возникает от 0 до 9% [Алексеев Б.
Я., 2006 г., Ситников Н.В., 2008 г., Heidenreich A., 2008 г.,Horninger W., 2008 г.].Одним из редких осложнений, возникающих при выполнении РПЭ, являетсянесостоятельность уретровезикального анастомоза и повреждение уретры. Чащевсего причиной несостоятельности анастомоза является дефицит протяженностиуретры при ее мобилизации и интраоперационное повреждение. В работе, опубликованной в 2001 году, проведен анализ и частота возникновения данногоосложнения при выполнении 269 РПЭ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
