Диссертация (1139925), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Несостоятельность анастомоза составила0,6% [G. Muto et al., 2001 г.].14Благодаря современному техническому обеспечению и совершенствованию техники выполнения РПЭ летальность, по данным разных авторов, встречается от 0 до1,5% [Alibhai S.M., 2005 г., Briganti A. et al., 2006 г., Konety B.R. et al., 2006 г.].К осложнениям РПЭ, которые имеют важное значение для качества жизни пациентов, относятся ЭД, недержание мочи и стриктура урстровезикального анастомоза.
По данным разных авторов, с опытом проведения РПЭ более 500 случаев, через 12-24 месяца после операции ЭД имела место у 14-90% пациентов, недержание мочи - у 6-42% пациентов и стриктура анастомоза - у 1-20% пациентов[Saranchuk J.W. et al., 2005 г.; Bianco F.J. Jr., 2005 г.; Graefen M., 2006 г.].Лапароскопическая и робот-ассистированная простатэктомия. Начало эрылапароскопической РПЭ принято считать 1990 год, когда W.W.
Schuessler впервые выполнил данный вид оперативного пособия [Schuessler W.W., 1997 г.]. Помере развития эндоскопической техники и накопления опыта выполнения открытой РПЭ, с 1999 года ЛРПЭ заняла свою нишу в хирургическом лечении РПЖ.Хорошая визуализация вовремя ЛРПЭ позволяет снизить интраоперационнуюкровопотерю по сравнению с ОРПЭ. Как следствие данного обстоятельства,большинство работ продемонстрировало существенное уменьшение необходимости переливания крови для пациентов, подвергающихся ЛРПЭ, относительнобольных после ОРПЭ [Ahlering Т.Е. 2004 г.; Tewari A., 2003 г.].По данным разных авторов, средний койко-день после ЛРПЭ колеблется от 4,2до 6,3 [Hoznek A., 2001 г., Eden C.G., 2002 г.].В исследовании В.Л. Медведева [2004 г.] отмечено, что по двум важнейшимкритериям, влияющим на послеоперационное качество жизни, таким, как недержание мочи и ЭД, ЛРПЭ превосходит ОРПЭ.
Более высокие показатели качестважизни после лапароскопического метода относительно позадилонной техникиРПЭ указаны и в ряде других публикаций [Eden C.G. et al., 2002 г.; AnastasiadisA.G. et al., 2003 г.]. Возможность улучшить результаты ЛРПЭ появились с появлением роботической системы da Vinchi. Возможности робот-ассистированнойпростатэктомии впервые были продемонстрированы С.С. Abbou et al. в 2000 году[Abbou C.C., 2000 г.]. Этот ранний опыт был встречен специалистами скептиче-15ски. Тем не менее, вскоре после этого новаторская работа Института урологииVattikuti (Детройт, штат Мичиган, США) проложила путь для новой эры в хирургии РПЖ [Menon M., 2002.; Tewari A., 2002.].
Все большее количество институтовв США и Европе с тех пор стали применять эту технику. На сегодняшний день, вСША, 90% РПЭ выполняются с помощью роботической технологии.Положительный хирургический край (ПХК) - известный фактор риска для развития биохимического рецидива у пациентов с РПЖ, на который потенциальновлияет хирургическая техника и опыт выполнения операции. В сентябре 2014 года опубликованы результаты многоцентрового исследования, в котором принимали участие четырнадцать клинических центров Европы, США и Австралии. Всеиз них предоставили ретроспективные данные о хирургическом крае после 9778открытых РПЭ, 4918 лапароскопических РПЭ и 7697 роботических РПЭ, выполненных в промежутке между январём 2000 г. и октябрём 2011 г. Частота ПХК была минимальной после роботической РПЭ (13.8%), средней для лапароскопической РПЭ (16.3%) и наиболее высокой для открытой РПЭ (22.8%).
Центры сменьшим опытом малоинвазивных вмешательств имели более высокий риск ПХКпо сравнению с центрами с самым большим количеством выполненных лапароскопических и роботических РПЭ. Результаты этого международного многоцентрового исследования 22393 пациентов после РПЭ предполагают, что частотаПХК может быть ниже при использовании минимально-инвазивных методик, чемпри открытой РПЭ, и зависит от количества выполненных в центре лапароскопических и роботизированных простатэктомий [Sooriakumaran P.
at al., 2014.].Брахитерапия. Одним из методом лечения РПЖ, обладающий высокотехнологичностью и малоинвазивностью, является брахитерапия. Брахитерапия – достаточно эффективный метод лечения ранних стадий РПЖ, который входит встандарты лечения локализованного РПЖ [Peinemann F. et al., 2011, Taira A.V. etal., 2010]. Метод основан на перманентном размещении закрытых микроисточников 125I в ткани предстательной железы, а особенности излучения данного изотопа и современные способы расчета дозиметрических параметров позволяют подвести к органу-мишени летальную дозу, практически не повреждая близлежащие16структуры: мочеиспускательный канал, прямую кишку, мочевой пузырь.
[Панарина Н.Т., 2006].Трансперинеальная имплантация закрытых источников I-125 в настоящее время является самой распространенной разновидностью внутритканевой лучевойтерапии РПЖ. Как правило, брахитерапия осуществляется под УЗ-контролем, реже – под контролем компьютерной томографии [Паньшин Г.А., 2006., Panos G.,1998].Большое количество исследований, посвященных брахитерапии, говорит обезопасности данного метода и малом количестве осложнений, что и обеспечилоширокое признание метода [Аполихин О.И., 2011]. Брахитерапия демонстрируетсопоставимые результаты по отношению к другим радикальным методам лечения(РПЭ, дистанционная лучевая терапия) при условии правильного отбора пациентов, с точным морфологическим и клиническим стадированием РПЖ, учетомуровня ПСА, а также размеров ПЖ и степени выраженности инфравезикальнойобструкции [Kollmeier MA., 2005.].Набольший опыт применения метода брахитерапии имеют американские клиники, где данный метод применяется с 1990 года.
По данным американских ученых 10-летняя выживаемость пациентов после брахитерапии составляет около79% [Семин А.В., 2010]. Так, в клинике Mayo брахитерапия РПЖ проводится с1990 г, к 2010 г. было проведено лечение 1700 пациентам с локализованной формой заболевания. Сообщается, что пятилетняя безрецидивная выживаемость вданной группе больных составила 90%, а 10-летняя достигла 85% [Паньшин Г.А.,2006].Немаловажную роль при выборе брахитерапии как метода лечения РПЖ, является желание пациента сохранить половую функцию. Брахитерапия позволяет сохранить эректильную функцию у 53 – 86% пациентов [Merrick GS, 2002., StockRG, 2001., Whaley JT, 2012.].171.3 Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук в лечениирака предстательной железыРазвитие инновационных технологий в медицинской практикe позволило использовать ультразвуковые методы, не только с диагностической целью, но и слечебной.Понятие «абляция опухоли» подразумевает непосредственное термическоеили химическое воздействие на новообразование с целью ее деструкции.
Наиболее часто абляция опухолей проводится под УЗИ – наведением, реже под КТ илиМРТ контролем.Основные принципы использования гипертермии на биологические ткани спомощью электрической энергии впервые были изложены Jaques-Arsèned’Arsonval в 1892 году. В 1948 году Pennes описал основные факторы взаимодействия тепловой энергии и ткани путем создания биотермического уравнения[Pennes H.H., 1948], в котором при определении степени теплового поврежденияткани учитывались абсорбционные свойства ткани, ее теплопроводность, плотность, уровень метаболического нагревания ткани, степень васкулярной перфузиии соответствующие ей энергопотери. С тех пор были разработаны различные варианты аблативных технологий.
Среди них наиболее распространенными в медицинской практикe являются радиочастотная абляция, криоабляция, лазерная интерстициальная абляция, микроволновая абляция [Vogl T.J., 2008].Инновационный прогресс в хирургии привел к снижению количества открытых операций и увеличения числа малоинвазивных процедур. Лапароскопическиевмешательства, аблативные технологии все чаще заменяют открытые хирургические вмешательства, что позволяет улучшить качество жизни пациента и минимизировать затраты на лечение.
Самым распространенным вариантом абляции в онкологии стал высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук – high intensivefocused ultrasound (HIFU).Впервые идея использовать ультразвук в хирургии появилась более 70 летназад, в лаборатории Иллинойского университета. Впервые очаг некроза при18HIFU-воздействии был получен в 1940 г. [Lynn J.G., 1942 г.]. Fry F.J.
et al. с успехом выполнили деструкцию небольшого образования в головном мозге с сохранением окружающей ткани в 1950 г. у пациента с болезнью Паркинсона. [Fry F.J.et al., 1954 г.] Активные исследования по применению высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука в нейрохирургии продолжались в 50 – 60-е годы прошлого столетия [Ballantine H.T., 1960 г., Warwick R., 1968 г., Lele P.P., 1966 г.,1967 г.]. Выполнение краниотомии, отсутствие средств контроля и низкий уровень диагностической оснащенности не позволило внедрить данный метод впрактику. Идея использования ультразвуковых волн для лечения злокачественныхопухолей человека принадлежит А.К.
Бурову, которою он озвучил в 1956 г. [Буров А.К., 1956 г.]. В последующие годы проводились исследования по изучениюбиологического эффекта HIFU, особенности проведения ультразвука в различныхсредах и энергетические параметры разрушения нормальной ткани [Taylor K.J.,1969 г., Bamber J.C., 1979 г., Frizzell L.A., 1998 г., Linke C.A., 1973 г.]. В 1978 г.были опубликованы результаты исследований по способности HIFU разрушатьискусственно созданные опухоли [Fry F.J., 1978 г.]. В 1997 г.
появились первыеаппараты, которые позволили проводить клинические испытания по использованию HIFU при лечении пациентов с новообразованиями печени, почек, матки,молочных желез и ПЖ [. Wu F., et al., 2004 г., 2003 г., 2005 г., Chen W.Z., et al.,2004 г., Kennedy J.E., 2005 г, Thuroff S., et al., 2003 г.].Отправной точкой использования HIFU при лечении РПЖ стало создание специального трансректального зонда с использованием современных пьезоэлектрических керамических материалов, что позволило фокусировать энергию ультразвука в определенной точке ПЖ, визуализировать и осуществлять контроль безопасности лечения.Создание трансректального датчика позволило начать исследования по воздействию HIFU на ткань ПЖ. Первые эксперименты на крысах начались в 1989 г.,в г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
