Диссертация (1139925), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Среднее времянаблюдения составило 6,4 года (диапазон: от 0,2 до 13,9). Для оценки выживаемости применен метод Каплана-Мейера, многомерный анализ применялся при определении прогностических факторов биохимического прогрессирования. Среднийуровень ПСА был 0,14 нг/мл, у 63% пациентов наименьшее значение ПСА достигало менее 0,3 нг/мл.
В 60% случаев применялся один сеанс HIFU, 38% – два и 2%– три сеанса. Восьмилетний уровень выживаемости без биохимического рецидива(определение Финикса) составил 76%, 63% и 57% для пациентов с низким, средним и высоким риском, соответственно (р <0,001). Через 10 лет РПЖспецифическая выживаемость и выживаемость без метастазирования были 97% и94%, соответственно.
При прогрессировании заболевания использовались другиеметоды лечения: наружная лучевая терапия (13,8%), лучевая терапия плюс МАБ(9,7%) и только МАБ (12,1%). Недержание мочи и признаки инфравезикальной27обструкции сократились с совершенствованием техники выполнения HIFU с 6,4%и 34,9% до 3,1% и 5,9%, соответственно.Учитывая современные возможности визуализации в урологии и увеличениеколичества ранних форм РПЖ, метод HIFU все чаще применяется как метод фокальной терапии, когда воздействие направлено не на всю железу, а только наопухолевый очаг. В настоящее время разрабатываются схемы подачи различныхвидов энергии при лечении ранних форм РПЖ (фотодинамическая терапия, HIFU,радиочастотная, лазерная абляции, криотерапия) [Bozzini G., et al. 2013 г.].В работе S.
Muto 70 пациентов подверглись HIFU-терапии на оборудованииSonablate-500 (Focus Surgery, IN, USA). При поражении одной доли ПЖ, диагностированной по результатам мультифокальной биопсии, воздействию подвергалась вся периферическая и половина переходной зоны (фокальная терапия).Группой сравнения стали пациенты, которым выполняли воздействие на всю ПЖ(общая терапия). Контрольная биопсия проводилась через 6 и 12 месяцев послеоперации. Выполнялся контроль ПСА до и после HIFU-терапии. Двухлетняя безрецидивная выживаемость при отсутствии биохимического рецидива в группахпациентов с низким, средним и высоким риском составила 85,9%, 50,9% и 0% соответственно (p<0,005).
Через 12 месяцев у 40 из 49 (81,6%) больных признакиРПЖ отсутствовали (по результатам биопсии), в том числе у 84,4% больных – после общей терапии, и у 76,5% – после фокальной. Двухлетняя безрецидивная выживаемость у пациентов с низким и средним риском составила 90,9% и 49,9% соответственно, из них у 83,3% больных, подвергшихся общей терапии, и у 53,6% –после фокальной. Уровень тестостерона в сыворотке крови постепенно снижалсяу всех больных после проведенной общей терапии, в то время как после фокальной – оставался без изменений. При этом неоадъювантной андрогенной депривации не выполняли [S.
Muto, 2008 г.].Эффективность фокальной HIFU-терапии локализованного РПЖ стадии Т2апродемонстрировали отечественные ученые Амосов А.В., Крупинов Г.Е. Результаты наблюдения в ближайшем послеоперационном периоде, проведение кон-28трольных биопсий, показали высокую эффективность метода и низкий уровеньпослеоперационных осложнений [Крупинов Г.Е., 2015 г.].Результатом многих исследований, посвященных применению HIFU – терапии, стало включение, в 2014 году, данного метода в рекомендации Европейскойассоциации урологов как альтернативный метод лечения локализованного РПЖ.1.5 Рентгенэндоваскулярные вмешательства в урологии и онкологииЗа последние годы отмечается повышенный интерес врачей различных специальностей к новой отрасли медицины – эндоваскулярной хирургии, называемойтак же рентгенохирургией или интервенционной радиологией.
Основа данногонаправления была заложена в 50-ые годы прошлого столетия С. Сельдингером,разработавшим методику чрезкожной пункции кровеносного сосуда, с последующей его катетеризацией. Достоинствами эндоваскулярных вмешательств являются: минимальная инвазивность, низкий операционный риск, быстрое восстановление пациентов, нет необходимости в проведение анестезиологического пособия,возможность проведения у пожилых людей и у пациентов, с тяжелой соматической патологией.Первоначально использование эндоваскулярной эмболизации в урологическойпрактике нашло свое применение при купировании, опасных для жизни, кровотечений из мочевого пузыря и предстательной железы.
Эмболизация артерий предстательной железы использовалась в течение многих лет для остановки кровотечения в связи с прогрессирующим раком предстательной железы, а также дляостановки кровотечения после операций на предстательной железе [Jeong C.W.,2010.].Португальские исследователи во главе с J. M. Pisco в 2010 году представилиданные по результатам нового метода лечения доброкачественной гиперплазиипростаты – эмболизации артерий простаты. Метод был технически успешным у14-ти из 15-ти пациентов (93,3 %) [Pisco J.
М., 2011.]. Отечественные исследователи (Неймарк А. И., Карпенко А. А., Яковец Я. В.) в 2010 году представили дан-29ные по эмболизации артерий простаты у 40 больных с высоким риском оперативного вмешательства. Вмешательство позволило после операции на фоне снижениявыраженности клинических проявлений уменьшить объем предстательной железы на 50 %, объем аденоматозного узла – на 43 % [Неймарк А.И., 2010.]. О высокой эффективности эмболизации свидетельствуют работы и других авторов[Carnevale F. C., 2010 г.]. В 2012 году Carnevale F.C. представлены результаты лечения более 100 больных ДГПЖ с СНМП и объемом железы от 30 до 90 см3. Возраст больных составлял от 52 до 85 лет.
Выполнялась двухсторонняя эмболизацияартерий ПЖ несферическими 100–200 мкм частицами поливинилового спирта доступом через бедренную артерию [Carnevale F.C., 2012.].Достоверные преимущества рентгенэндоваскулярной окклюзии артерий ПЖпри аденомах больших размеров в сравнении с приемом ингибиторов 5а – редуктазы продемонстрированы в работе отечественного ученого Курбатого Д.Г. [Курбатов Д.Г., 2013 г.].В 2013 году Pisco J. М. et al. представлены результаты лечения 255 пациентов сДГПЖ, которым была выполнена эмболизация сосудов ПЖ.
Технически выполнимой, процедура эмболизации, оказалась у 250 (97,9%) пациентов. Хорошийклинический эффект достигнут у 81,9% – через 1 месяц и 72% – через 36 месяцевнаблюдения [Pisco J.M., 2013.].В 2014 году опубликованы результаты исследований китайских ученых, которые сравнили эффективность эндоваскулярной химиоэмболизации (n – 57) итрансуретральной резекции (n – 57) при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Эффект лечения был достигнут 100% в группе ТУР и 94,7% вгруппе эмболизации. Функциональные результаты оценивались по таким критериям как, оценка симптомов IPSS, качество жизни, максимальная скорость мочеиспускания, уровень ПСА, объем ПЖ.
Контрольное обследование осуществлялосьчерез 1, 3,6,12 и 24 месяца. Достоверное (р = 0,001) улучшение всех показателейпо сравнению с предоперационными результатами были достигнуты в обеихгруппах. В группе эндоваскулярной эмболизации наблюдались следующие побочные реакции: острая мочевая инфекция – 25,9%; постэмболический синдром –3011,1%. Техническая неудача выполнения внутриартериальной эмболизациинаблюдалась в 5,3% случаев [Gao Y.A. et al., 2014.].Гистологические изменения в ткани ПЖ, происходящие вследствие внутриартериальной эмболизации, представлены бразильскими учеными в 2013 году.
Эмболизация простатических артерий выполнена у пациентов с ДГПЖ с помощьюмикросфер диаметром 300 – 500 мкм. Морфологическое исследование ткани ПЖпроводилось после выполнения ТУР. Эмболы в ткани ПЖ идентифицировались ввиде однородных ярко-красных сфероидов, в ткани ПЖ наблюдался ишемическийнекроз с наличием или отсутствием хронических воспалительных реакций, содержащих макрофаги. В материале, так же, присутствовали фиброзные узелки вокружении желез с плоскоклеточной метаплазией эпителия [Camara-Lopes G.,2013.].В 2008 году опубликованы результаты проведения селективной эмболизациипростатических артерий у пациентов с РПЖ, ранее получавших противоопухолевую терапию, имеющих стойкую гематурию.
Эмболизация проводилась с цельюостановки кровотечения из сосудов ПЖ. Прекращение гематурии было достигнуто у всех 6 пациентов, у 1 пациента наблюдался рецидив гематурии через 14 месяцев после эмболизации [Rastinehad A.R., 2008.].Эндоваскулярные вмешательства в онкологии могут комбинировать с другимиметодами лечения, такими как хирургические и химиолучевые, а так же используются как самостоятельный вид лечения.Первые попытки использовать эндоваскулярные вмешательства в онкологиипоявились в 70-е годы прошлого столетия и связаны с разработкой внутриартериальной регионарной химиотерапии [Гаспарян С.А., 1979 г.].
Показаниями к проведениювнутриартериальнойхимиотерапиистали:наличиеместно-распространенных опухолей, развитие местных рецидивов, а также солитарныеметастазы, диагностированные после проведенного радикального лечения. Приэтом выполняли инфузию 5-фторурацила в нижнюю брыжеечную артерию передоперативным лечением [Мосидзе Б.А., 1987 г.], а также длительную инфузию адриабластина и 5-фторурацила в верхнюю прямокишечную артерию [Югринов31О.Г., 1993 г.]. Такая терапия улучшала абластичность хирургического вмешательства и снижала риск метастазирования [Таразов П.Г..
2007 г.].Впервые химиоэмболизация при онкоурологических заболеваниях выполненаяпонскими учеными. В 1990 году опубликованы результаты лечения онкологических больных методом селективной внутриартериальной ХЭ. Эмболизирующимвеществом и носителем химиопрепарата служили микросферы на основе этилцеллюлозы. ХЭ выполнена у 759 пациентов со злокачественными опухолями печени(310), почек (177), мочевого пузыря (100), предстательной железы (41), легких(39), органов малого таза (13), кости (4) и другие локализации (75).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
