Диссертация (1139925), страница 8
Текст из файла (страница 8)
При проведенииданного исследования особое внимание уделялось:- осмотр верхних мочевых путей на наличие пиело- или уретеропиелоэктазии;- осмотр мочевого пузыря с целью выявления деформации органа, измененийсо стороны его слизистой, трабекулярности стенки, наличия дивертикулов;- определение объема остаточной мочи;- оценка состояния региональных лимфатических коллекторов (лимфатических узлов, расположенных ниже уровня бифуркации подвздошных артерий);- оценка состояния парааортальных и паракавальных лимфатических узлов;- исследование печени на наличие очаговых изменений.Радиоизотопное сканирование костей скелета.В плане обследования всем пациентам, перед началом лечения, независимо отуровня ПСА сыворотки крови, выполнялось радиоизотопное сканирование костейскелета.
Для исследования использовалась гамма-камера «Siemens ZLS-7500» сактивностью 370 МБк, Тс-99-технефор, лучевая нагрузка по скелету – 3 мЗв.48Наличие гиперфиксации радиофармпрепарата в костных структурах являлоськритерием исключения из исследования.Патоморфологическое исследование тканей предстательной железы.Морфологическое исследование тканей ПЖ выполнялось на базе отделенияпатологической анатомии ОКБ ст. Барнаул ОАО «РЖД». Оно заключалось в приготовлении из биопсийного и операционного материала гистологических препаратов и их последующей микроскопии.
Биопсийный материал был представлен12-16 столбиками ткани ПЖ длиной до 17 мм в отдельных промаркированныхконтейнерах, заполненных 10,0 % раствором нейтрального формалина. Материалпосле трансуретральной резекции ПЖ доставлялся в лабораторию во флаконах,заполненных 10,0 % раствором нейтрального формалина. Фиксированный в течение 12-18 часов материал проводили по батарее этилового спирта восходящейконцентрации с последующей заливкой в парафин по общепринятой методике.
Изпарафиновых блоков с помощью микротома изготовлялись гистологические срезы толщиной 5-7 мкм. Полученные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, в отдельных случаях применялись окраска пикрофуксином (метод ВанГизон), генциановым синим и виолетом (на муцин).Гистологическое исследование приготовленных препаратов проводилось методом световой микроскопии при использовании микроскопаCarl Zeiss Axio Lab.A1 на увеличениях х100 и х200. Гистологическое заключение по каждому биоптату давалось отдельно, что позволяло оценить протяженность опухоли в биоптате, а также зональное распространение ее в ПЖ. При морфологическом исследовании рассматривалось наличие рака, присутствие изолированной и сопутствующей раку ПИН, степень её выраженности и морфологический вариант, а также преобладающая форма гиперплазии и сопутствующие изменения воспалительного и атрофического характера.
Для определения степенидифференцировки опухолевых клеток использовался полуколичественный метод– с вычислением суммарного коэффициента – суммы Глисона [Аничков Н. М.,Плотникова Н. А., 2001; Gleason D. F., 1966].49Магнитно-резонансная томография.Магнитно-резонансную томографию проводили на томографе Philips Intera1.0T. Данное исследование проводили всем пациентам с верифицированным диагнозом РПЖ. Т1-взвешенное изображение получали в трех перпендикулярныхплоскостях (аксиальной, фронтальной и сагитальной), в режиме SE (спин-эхо),толщиной среза 5 мм. Для получения Т2-взвешенного изображения применяласьимпульсная последовательность TSE (турбо спин-эхо), что позволяло оценитьструктуру предстательной железы и выявленного патологического образования.При МРТ оценивали локализацию железы, ее размеры, конфигурацию, структуру,взаимоотношение с близлежащими органами и сосудистыми структурами, а такжераспространенность патологического процесса.
На MP-томограммах, выполненных во фронтальной и аксиальной плоскостях, предстательная железа визуализировалась как мягкотканый орган, овальной формы, расположенный кпереди отмочевого пузыря. Анатомо-топографические характеристики определялись вофронтальных, аксиальных и сагиттальных плоскостях. Изображения, полученныево фронтальных плоскостях, позволяли оценить симметричность ее расположения, размеры, контуры, наличие или отсутствие патологических включений.Изображения, получаемые в аксиальных плоскостях, оценивались по аналогичным параметрам. Во всех случаях удавалось отчетливо дифференцировать структуру железы.
Важным свойством МРТ является возможность выявления зональной анатомии железы, что подтверждает данные об особенностях гистологической характеристики отдельных ее участков, а также вносит новые данные об ихвозрастных изменениях. Выполнение МРТ во фронтальной плоскости вдоль продольной оси дистального отдела предстательной части мочеиспускательного канала позволяет выявить периферическую и центральную зону.
Периферическая ицентральная зоны значительно различаются по гистоморфологическому строению. Различия лучше прослеживаются на МРТ с использованием Т2-взвешенныхизображений в связи с более коротким временем релаксации Т2 центральной зоны. Периферическая зона характеризуется высокой интенсивностью сигналов, образующих яркую зону серповидной формы в задне-боковых отделах железы. Бо-50лее слабая интенсивность сигналов от центральной зоны по сравнению с периферической зоной объясняется присутствием в ее строме компактных пучков фиброзно-мышечных волокон, имеющих очень короткое время релаксации Т2.
Третьязона железы — переходная – составляет около 5% от объема железы. У мужчинпожилого и старческого возраста переходная зона отличается большими размерами и сигналами различной интенсивности. При анализе МРТ предстательной железы обращают внимание на ее размер, характер сигналов от железы на Т1 и Т2взвешенных изображениях, отражающих распределение величин релаксационныхвременен Т1 и Т2 на томограмме, которое может быть однородным или неоднородным.
При МРТ признаками инвазии рака простаты в клетчатку являются: прилегание интрапростатической части опухоли к капсуле простаты на протяжении,нечеткость наружного контура капсулы, наличие внепростатического опухолевого компонента. Основным признаком Т3b стадии рака предстательной железыбыло изменение МР-структуры оснований семенных пузырьков в виде сниженияинтенсивности МР-сигнала от стенок и содержимого. Из всех диагностическихметодов именно МРТ позволяет максимально точно определить наличие инвазииопухоли в парапростатическую клетчатку или семенные пузырьки. МРТ признакиместного распространения опухолевого процесса являлось критерием исключенияиз исследования.Урофлоуметрия.Урофлоуметрия – метод суммарной графической оценки эвакуаторной функции мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, наиболее простой, физиологичный и неинвазивный функциональный метод исследования (Вишневский Е.Л.и соавт., 2004; Гаджиева З.К., 2010).
Она позволяет оценить процесс опорожнениямочевого пузыря, который зависит от сократительной способности детрузора,влияния внутрибрюшного давления, степени открытия шейки и замыкательногоаппарата мочевого пузыря, а также наличия препятствий к оттоку мочи в областишейки и в мочеиспускательном канале. Необходимость регулярного контроля заэффективностью проводимого лечения по поводу заболеваний нижних мочевыхпутей выдвигает урофлоуметрию на первое место среди других уродинамических51методов обследования, учитывая простоту и его неинвазивность. Уродинамическое исследование проводилось на аппарате «Laborie Delphis IP», США и включало в себя проведение урофлоуметрии (Рисунок 19).Рисунок 19 – Уродинамическая установка «Laborie Delphis IP»Для объективной оценки нарушений мочеиспускания применялась урофлоуметрия, которая выполнялась до всех внутрипузырных и внутриуретральных манипуляций.
После разъяснения хода исследования при достижении позыва на мочеиспускание пациенту предлагалось опорожнить мочевой пузырь в воронкуурофлоуметра в привычном для него положении. По завершении исследованияпроисходил автоматизированный анализ кривой с распечаткой на бумаге графических и цифровых данных. Полученные данные оценивались качественно – анализ быстроты и степени нарастания урофлоуметрической кривой – и количественно – определяли 3 показателя урофлоуграмм: ТQ, с – время мочеиспускания;Qmax, мл/с – максимальную объемную скорость потока мочи; Vcomp, мл – объемвыделенной мочи.
Основным критерием, характеризующий качество мочеиспускание, был выбран Qmax.На рисунке 20 представлена кривая мочеиспускания в норме.52Рисунок 20 – Урофлоуграмма в нормеЛазерная допплеровская флоуметрия предстательной железы.Для оценки микроциркуляции в предстательной железе методом ЛДФ намииспользовался аппарат «ЛАКК-02» (НПП «ЛАЗМА», Россия), состоящий из излучателя, фотоприемного устройства и световодных зондов-датчиков, включавшихв себя 3 световода, заключенных в общий светонепроницаемый жгут (рисунки 21,22).Рисунок 21 – Аппарат «ЛАКК-02» для оценки микроциркуляции методомЛДФ53Рисунок 22 – Базовый светодиодный зонд для чрезкожных исследованиймикроциркуляцииПри этом по одному световоду передаётся на исследуемую поверхность лазерное излучение с длиной волны 0,63 мкм, по двум другим световодам осуществляется приём излучения, отражённого от исследуемой поверхности. В качестве излучателя используется гелий-неоновый лазер типа ЛГН-207Б или ЛГН-208Б сдлиной волны 0,63 мкм.
Мощность лазерного излучения на входе световодногокабеля составляет не менее 0,5 мВт.Световодный зонд анализатора ЛАКК-02 обеспечивает доставку зондирующего излучения от лазера к области исследований и транспортировку к фотоприемникам отраженного от ткани излучения, содержит три моноволокна, ориентированных при измерениях перпендикулярно исследуемой поверхности. Рисунок 23.Рисунок 23 – Принцип работы световодного зонда54При взаимодействии с тканью в отраженном сигнале имеется составляющая,обусловленная отражением от движущихся эритроцитов, пропорциональная скорости движения (эффект Допплера).
Амплитуда сигналов в приборе формируетсяот всех эритроцитов, находящихся в области зондирования, движущихся с разными скоростями и по-разному количественно распределенных в артериолах, капиллярах, венулах и артериовенулярных анастомозах. На выходе анализатора ЛАКК02 формируется сигнал, показатель микроциркуляции (ПМ):ПМ = Nэр × Vср,где: Nэр –количествоэритроцитоввзондируемомобъеме,Vср – средняя скорость эритроцитов. Рисунок 24.Рисунок 24 – Формирование отражающего сигналаОбъем потока эритроцитов в сосуде изменяется вследствие колебаний стеноксосуда в результате чередования сокращения – расслабления мышц (поперечныеколебания), а также колеблется за счет пульсовой волны и «дыхательного» насоса(продольные колебания). Рисунок 25.55Рисунок25–РегистрируемыеанализаторомЛАКК-02колебаниямикрокровотокаАктивные механизмы регуляции, изменяющие мышечный сосудистый тонус:эндотелиальные, нейрогенные и миогенные, пространственно локализованы вмикроциркуляторном русле.
Рисунок 26.Рисунок26–Пространственнаялокализацияна микроциркуляцию активных и пассивных фактороввоздействий56Для исследования микроциркуляциии простаты методом ЛДФ при накожнойзаписи нами была выбрана согласно акупунктурным точкам точка проекции простаты – Т1 [Васечкин В.И., 1991], находящаяся на одинаковом расстоянии междуанальным отверстием и корнем мошонки по средней линии (шву промежности).Зонд-датчик во время записи ЛДФ-сигнала устанавливался в точке проекции простаты перпендикулярно кожи промежности (Рисунок 27).Одним из условий проведения процедуры является нахождение больного втёплом помещении в расслабленном состоянии либо лёжа на спине с согнутымиколенями, либо на гинекологическом кресле.
Время записи составляло 2 минуты.Рисунок 27 – Точка проекции предстательной железы (Т1)С помощью программного обеспечения производилась обработка кривыхнепосредственно после каждого проведённого исследования.Поскольку регистрация ЛДФ-граммы ведётся в режиме мониторинга, то регистрируется статистически усреднённый параметр М - показатель микроциркуляции. Он характеризует поток эритроцитов в единицу времени через единицу объёма ткани и измеряется в относительных или перфузионных единицах (перф.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
