Диссертация (1139925), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев. При сравнении нескольких групп между собой использовали поправку Бонферрони на множественность сравнений.Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 10 и Excel 2007.78ГЛАВА 3РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1 Результаты лечения локализованногорака предстательной железы методом HIFU-терапии (Группа I)Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция (HIFU) выполнена 66 пациентам, возраст которых был от 51 до 82 лет, средний возраст в группесоставил 67,4±1,0 года.
Средняя продолжительность послеоперационного койкодня равнялась 9,4±0,4 суток (от 8 до 14). Продолжительность наблюдения за пациентами составила от 9 до 48 месяцев (29,3±13,1). Все пациенты имели локализованный РПЖ стадии Т2а-с. Стадия Т2а диагностирована у 25 (37,8%) пациентов, Т2б – у 25(37,8%), Т2с – у 16 (24,2%) пациентов.Мы изучили распределение больных в зависимости от группы риска развитиярецидива, таким образом, в группу низкого риска (индекс Глисона<6, ПСА<10нг/мл) вошли 29 пациента, в группу среднего риска (индекс Глисона 6-7, ПСА от10 до 20 нг/мл) 26 пациентов и в группу высокого риска (индекс Глисона > 7,ПСА > 20 нг/мл) 11 пациента.Группы рискаКоличество пациентов35302520151050НизкийСреднийВысокийРисунок 46 – Распределение пациентов в I группе в зависимости от степенионкологического риска79Среднее время процедуры HIFU составило 116,5±23,4 минут (минимум 61,максимум 168).Результаты лечения оценивали по динамике уровня ПСА и объема ПЖ.
Функциональные результаты оценивались с помощью анкетирования IPSS и даннымурофлоуметрии. Кроме того, проводили исследование микроциркуляции в ПЖ спомощью ЦДК и ЛДФ.Динамика уровня ПСА в группе HIFU, до лечения и на протяжении 3-х летнаблюдения, отображено на рисунок 47.ДИНАМИКА ПСА В ГРУППЕ HIFUДо HIFU1 мес3 мес6 мес0,870,650,969 мес12 мес18 мес24 мес30 мес36 мес12,91,381,671,11,151,241,35Рисунок 47 – Динамика ПСАПроведен анализ динамики концентрации ПСА в течение 3-х лет после HIFUтерапии в зависимости от степени онкологического риска (таблица 4).80Таблица 4 – Динамика концентрации ПСА у пациентов с локализованнымРПЖ до лечения и после HIFU в зависимости от группы риска развитиярецидиваПСАДо13691218243036лече-ме-ме-меся-меся-меся-меся-ме-меся-ме-ниясяцсяцацевцевцевцевсяцацевсяцевНиз-8,60,240,120,140,320,780,860,93кий±0,1±0,0±0,02±0,03±0,05±0,03±0,06±0,07 ±0,08±0,071,1нг\мл\месяцы0,960,924(n-29)Сред-14,80,520,440,600,640,80,960,88ний±0,2±0,0±0,02±0,04±0,08±0,06±0,12±0,05 ±0,9±0,131,123(n-26)Высо-26,30,820,460,841,121,221,461,641,821,98кий±0,8±0,0±0,04±0,04±0,09±0,11±0,08±0,6±0,7±0,81,241,355n-11)Всего12,90,870,650,961,381,671,101,15(n-66)±0,9±0,0±0,05±0,09±0,14±0,14±0,05±0,04 ±0,05±0,067Примечание: показатели до лечения и после лечения достоверны (р < 0,001).Cнижение показателя ПСА до 0,5 нг\мл и ниже, мы отмечали у 74 % пациентов.
Стабильный уровень ПСА в течение 3-х лет нами отмечено у 76 % больных.Показатели уровня ПСА различались в зависимости группы онкологическогориска (таблица 5). В группе низкого риска количество отрицательных биопсий составило – 89,6%; в группах среднего и высокого риска, соответственно 72,2% и69,4%.Результаты лечения, локализованного РПЖ в зависимости от степени онкологического риска представлены в таблице 5.81Таблица 5 – Результаты лечения локализованного РПЖ в зависимостиот онкологического рискаГруппа HIFU (n – 66)ПСА до лечения (медиана),нг\мл.Nadir ПСА (медиана), нг\млчерез 3 месяцаNadir ПСА (медиана), нг\млчерез 6 месяцаNadir ПСА (медиана), нг\млчерез 12 месяцевNadir ПСА (медиана), нг\млчерез 24 месяцаNadir ПСА (медиана), нг\млчерез 36 месяцевОтрицательные биопсии, %Повторные сеансы HIFUНизкий рискСредний рискВысокий(n – 29)(n – 26)риск (n – 11)8,614,826,30,030,220,480,120,420,680,140,680,960,620,961,120,861,422,4489,6%76%63,7%(3 пациента)(6 пациента)(4 пациента)231Как видно из таблицы, наилучшие результаты лечения РПЖ, мы наблюдали вгруппе низкого онкологического риска.
Повторному сеансу HIFU подверглось 6пациентов, два из группы низкого риска и 3, и 1 из групп среднего и высокогориска, соответственно. 7 пациентам с признаками прогрессирования заболеванияназначалась антиандрогенная терапия в режиме мототерапии или МАБ.Проведенный статистический анализ с указанных показателей подтверждаетналичие корреляционной зависимости безрецидивной выживаемости пациентов82от уровня предоперационного ПСА. Коэффициент корреляции в этом случае составил г=0,63 (р<0,02).У всех больных данной группы отмечено значительное снижение объемапредстательной железы. Наибольшее снижение объема ПЖ наблюдалось через 12месяцев после проведения HIFU.
Таблица 6.Таблица 6 – Динамика объема ПЖ у пациентов, перенесших HIFU-терапиюДо лечения1месяц3 ме-6 ме-9 ме-12 ме-18 ме-сяцасяцевсяцевсяцевсяцев24месяца36 месяцевОбъемПЖ,35,3±1,19,113,312,312,212,511,011.011,46±0,8±0,6±0,6±0,6±0,6±0,4±0,4±0,4см3Примечание: показатели до лечения и после лечения достоверны (р < 0,001).Как видно из таблицы, значительное снижение объема ПЖ наблюдалось ужечерез 1 месяц, после лечения и тенденция к снижению объема сохранялась за весьдлительный период наблюдения.Уменьшение размеров предстательной железы сопровождалось уменьшениемвыраженности инфравезикальной обструкции и симптоматики, что подтверждалось результатами урофлоуметрии (Qmax) и суммой баллов по шкале IPSS.
Поскольку процедура HIFU сопровождается термическим воздействием на тканьПЖ, уретру и часть шейки мочевого пузыря, тем самым вызывая отек тканей,оценка выраженности симптомов нижних мочевых путей производилась не ранеечем через 6 месяцев после лечения (таблица 7).83Таблица 7 – Динамика изменений суммарного балла симптоматики (IPSS)и Qmax, у пациентов, перенесших HIFUДо лечения6 месяцев12 месяцев24 месяца36 месяца9,74±0,396,91±0,287,02±0,126,98±0,167,04±0,1812,7±0,216,1±0,216,6±0,316,8±0,417,1±0,3IPSS(баллы)Q max(мл/сек)Примечание: показатели до лечения и после лечения достоверны (р < 0,001).Как видно из таблицы, заметное улучшение симптоматики, сопровождающееся снижением суммарного балла симптомов по IPSS и увеличение Qmax,было отмечено уже через 6 месяцев после лечения.Эффективность HIFU-терапии показана в следующем клиническом наблюдении.Пациент, П., 72 года.
Поступил в урологическое отделение ОКБ ст.Барнаул ОАО «РЖД» 09.02.12 г. с жалобами на учащенное, затрудненноемочеиспускание, ночью 3 – 4 раза. Из анамнеза: больным себя считает втечении 1-го года когда впервые стал отмечать ухудшение мочеиспускания.До января 2012 года за медицинской помощью не обращался. В январе 2012года обратился к урологу поликлиники по месту жительства, где был взятанализ крови на ПСА. ПСА от 25.01.12 – 11,2 нг\мл.
Для дальнейшегообследования пациент обратился в ОКБ ст. Барнаул. В отделении пациентупроведеноклинико-лабораторноеисследование,отклонений не выявлено. Выполнено ТРУЗИ ПЖ.клиническизначимых84Рисунок 48 – ТРУЗИ ПЖТРУЗИ от 10.02.12 Размеры ПЖ: поперечный – 44 мм., переднее-задний – 32мм., верхнее-нижний – 44 мм. Объем ПЖ – 32 см3. Контуры четкие, ровные. Форма симметричная. Эхогенность не изменена. Эхоструктура неоднородна за счетузла: V – 10,71 см3., в проекции переходных зон лоцируется изоэхогенное образование с четкими контурами, с неоднородной эхоструктурой за счет линейных гиперэхогенных структур, единичных мелких кист до 3,8 мм., периуретральныхмикрокальцинатов по периферии.
Периферические ткани уменьшены в объемеумеренно, неоднородной эхоструктуры за счет линейных гиперэхогенных структур, участков неравномерного повышения и снижения эхогенности. Толщинастенки прямой кишки 2,5 мм. Перипростатические ткани не изменены. Семенныепузырьки без особенностей. Мочевой пузырь – малого наполнения.
Заключение:Узел переходных эхозон с кистообразованием. Диффузно-неоднородные изменения структуры ПЖ. Периуретральные микрокальцинаты.85Рисунок 49 – ТРУЗИ в режиме ЦДКПри исследовании микроциркуляции в ПЖ отмечено очаговое усиление кровотока в левой доле ПЖ (Рисунок 50).10.02.12 – проведено исследование микроциркуляции в ПЖ методом ЛДФ.Рисунок 50 – ЛДФ-грамма пациента П., до леченияПри исследовании микроциркуляции в ПЖ методом ЛДФ отмечен характерный для РПЖ микрокровоток. Основные параметры микроциркуляции составили:86показатель микроциркуляции (ПМ) – 5,8 перф. ед; среднеквадратичное отклонение (СКО) – 2,6 перф.ед; коэффициент вариации (КВ) – 42,4 %.10.02.12 г.
пациенту проведено уродинамическое исследование (урофлоуметрия) и анкетирование по шкале IPSS. Максимальная скорость мочеиспускания(Qmax) – 11,4 мл\сек.; сумма баллов IPSS – 10.11.02.12 г. – выполнена трансректальная биопсия ПЖ под контролем ТРУЗИиз 14 точек.Рисунок 51 – Схема забора биопсийного материала из ПЖ.
Черным цветомвыделены участки с аденокарциномойПатолого-гистологическое исследование № 123-11 от 14.02.12. – BLL (80%),TL (60%), ML (100%), MLL (80%) – ацинарная аденокарцинома. По Глисону – 6баллов (3+3). В остальных биаптатах – железисто-стромальная гиперплазия.Результат биопсии ПЖ продемонстрировал совпадение очагового усилениякровотока при ЦДК с зоной злокачественного поражения.87Рисунок52–БиопсияПЖ:ацинарнаяаденокарцинома.По Глисону – 6 баллов. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение х 100После выписки из стационара пациент направлен в Алтайский онкологическийдиспансер, где проведено комплексное обследование (УЗИ внутренних органов,МРТ органов малого таза, остеосцинтиграфия, рентгенография органов груднойклетки). Данных за генерализацию нет.
Пациенту выставлен диагноз: Рак предстательной железы II, T2bN0M0. Сопутствующая патология: ИБС: стенокардия напряжения III ф.к. ПИКС (март 2008 г.). Гипертоническая болезнь III,риск 4. Атеросклероз аорты и ее ветвей.Пациенту предложена хирургическая кастрация, от которой он отказался. Обратился в урологическую клинику ОКБ на ст. Барнаул, где было принято решениео проведении HIFU – терапии.14.03.12.
– под спинальной анестезией выполнена биполярная трансуретральная резекция предстательной железы. Осложнений не было.17.03.12. – под спинальной анестезией проведен сеанс HIFU – терапии.88Рисунок 53 – Этап процедуры HIFU: лечение левой доли ПЖРисунок 54 – Этап процедуры HIFU: лечение правой доли ПЖВремя процедуры HIFU составило 126 минут. Ранних послеоперационныхосложнений не было. В послеоперационном периоде получал антибактериальнуютерапию, антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства (perrectum). Уретральный катетер удален на 7-е сутки. На 8-е сутки пациент выписаниз стационара.Динамика ПСА и объема ПЖ отображены на рисунках 55-56.89ПСА11,2нг\мл121086420ПСА1,2До лечения0,410,329 месяцев0,26 месяцев3 месяца12 месяцевРисунок 55 – Динамика ПСАОбъем ПЖСм.куб40303220Объем ПЖ15109860До лечения3 месяца6 месяцев9 месяцев12 месяцевРисунок 56 – Динамика объема ПЖПоздних осложнений и побочных явлений не было.При оценке симптомов нижних мочевых путей отмечено значительное улучшение мочеиспускания уже через 3 месяца после лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
