Диссертация (1139925), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Гипертоническая болезнь III, риск 4. ХОБЛ, среднейтяжести. ДН 0. Атеросклероз аорты и ее ветвей.В связи с выраженной сопутствующей патологией в проведении радикальной простатэктомии пациенту отказано. Обратился в урологическую клинику ОКБ на ст. Барнаул, где было принято решение о проведении HIFU – терапии.14.04.13. – под спинальной анестезией выполнена биполярная трансуретральная резекция предстательной железы. Осложнений не было.Рисунок 67 – ТРУЗИ ПЖ: 3-е суток после ТУР ПЖ20.04.13. – под спинальной анестезией проведен сеанс HIFU – терапии.Рисунок 68 – Этап процедуры HIFU: лечение левой доли ПЖ101Рисунок 69 – Этап процедуры HIFU: лечение правой доли ПЖВремя процедуры HIFU составило 148 минут.
Ранних послеоперационныхосложнений не было. В послеоперационном периоде получал антибактериальнуютерапию, антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства (perrectum). Уретральный катетер удален на 6-е сутки. На 7-е сутки пациент выписаниз стационара. С целью достижения максимальной андрогенной блокады пациенту назначен агонист гонадотропин рилизинг-гормона – лейпрорелина ацетат(«Элигард»), который применялся в дозе 7,5 мг., в течение 6-ти месяцев.Динамика ПСА и объема ПЖ отображены на рисунках 70 - 71.ПСА181616,614нг\мл1210ПСА86420До лечения0,23 месяца0,026 месяцевРисунок 70 – Динамика ПСА0,039 месяцев0,0312 месяцев102Объем ПЖ60См.куб50514030Объем ПЖ201080До лечения3 месяца66 месяцев49 месяцев412 месяцевРисунок 71 – Динамика объема ПЖВ течение 1-го месяца, после HIFU, у пациента наблюдалось стрессовое недержание мочи 1 степени, которое самостоятельно купировалось.
При оценкесимптомов нижних мочевых путей отмечено значительное улучшение мочеиспускания уже через 3 месяца после лечения. Проведение урофлоуметрии и анкетирования по шкале IPSS через 1 год после лечения показало увеличение показателяQmax 10 до 18 мл\сек и уменьшение баллов IPSS c 12 до 6.Через 12 месяцев после HIFU объем ПЖ – 4 см.куб. Отмечается неоднородность эхоструктуры за счет участков сниженной эхогенности.
При ЦДК васкуляризация резко снижена, сосуды не определяются. Имеются участки кальцинозапериферических тканей. Данные УЗ изменения характерны для воздействия сфокусированного ультразвука на ткань ПЖ. Рисунок 72.Рисунок 72 – ТРУЗИ. Через 12 месяцев после HIFU103Исследование микроциркуляции в ПЖ методом ЛДФ показало резкое уменьшение параметров микроциркуляции и снижение микрокровотока. Рисунок 73.Рисунок 73 – ЛДФ-грамма через 12 месяцев после леченияЧерез 12 месяцев после проведения HIFU-терапии выполнена контрольнаятрансректальная биопсия ПЖ под контролем ТРУЗИ из 12 точек. При морфологическом исследовании все биоптаты были представлены фиброзной тканью.
Рисунок 74.Рисунок74–БиопсияПЖчерезгематоксилин-эозином. Увеличение х 10012месяцев:фиброз.Окраска104Данное клиническое наблюдение демонстрирует улучшение результатов лечения локализованного РПЖ методом HIFU-терапии, с последующим назначениемгормональной терапии в режиме максимальной андрогенной блокады.3.3 Осложнения HIFU-терапииПри проведении лечения локализованного РПЖ методом HIFU-терапии и HIFU с последующим назначением андрогенной депривации нами оценивался профиль безопасности как во время самой процедуры HIFU, так и на всем протяжении наблюдения. Для объективной оценки осложнений мы руководствовалиськритериями, выделенными на основании анализа клинического материала многочисленных ретроспективных и проспективных рандомизированных исследований.По нашему мнению, важным инструментом для качественной оценки осложненийи нежелательных реакций, связанных с хирургическим вмешательством, являетсяклассификация осложнений, разработанная Clavien P.A.
et al. в 1992 году и усовершенствованная в 2004 г. [Clavien P.A. et al. 1992, Dindo D. et al. 2004]. Однимиз наиболее важных критериев данной классификации является, оценка степенитяжести осложнений. Нами выполнена оценка качества лечения у 108 пациента сРПЖ, которым выполнена HIFU-терапия. Осложнений и нежелательных реакцийво время самой процедуры HIFU мы не наблюдали.Согласно классификации Clavien мы распределили степень осложнений следующим образом:1. Осложнения I степени наблюдались в 28 случаях (25,9%) и включали:- боли в промежности – 15, потребовали дополнительного назначения ненаркотических анальгетиков;- задержка мочеиспускания вследствие отека ПЖ - 18, потребовало удлинениесроков дренирования мочевого пузыря;- восходящий пиелонефрит – 8, потребовало изменение схемы антибактериальной терапии;105- воспалительные изменения нижних мочевых путей – 12, потребовало удлинение сроков антибактериальной терапии.- острый орхоэпидидимит – 5, консервативное лечение.2.
Осложнения II степени наблюдались в 24 случаях (24,07%):- недержание мочи I степени – 18;- недержание мочи II степени – 6.3. Осложнения III степени наблюдались в 18 случаях (16,6%):IIIa: - стриктура предпростатического отдела уретры – 17, потребовало эндоскопической коррекции;- острый орхоэпидидимит - 2, потребовало хирургического вмешательства;IIIb: уретроректальный свищ – 1, потребовало проведение этапного реконструктивного вмешательства.Осложнений IV – V (летальный исход) не наблюдалось.Осложнения, связанные с HIFU-терапией представлены в таблице 12.Таблица 12 – Осложнения после HIFU – терапииОсложнениеЧастота осложненийАбс.%Боли в промежности1513,8Задержка мочи вследствие отека ПЖ1816,6Восходящий пиелонефрит87,4Острый орхоэпидидимит76,42422,2Недержание мочи I степени1816,6Недержание мочи II степени65,5Стриктура уретры1715,7Уретроректальный свищ10,9Эректильная дисфункция4642,5Воспалительные изменения нижнихмочевых путей106Учитывая то, что всем пациентам перед HIFU выполнена ТУР ПЖ, задержкамочеиспускания, связанная с отеком предстательной железы наблюдалась сразупосле удаления уретрального катетера и не превышала 10 – 14 дней.При определении понятия недержание мочи мы следовали рекомендациямМеждународного общества по проблемам удержания мочи (International Continence Society, ICS), согласно которым, недержанием мочи считается объективнаядемонстрация непроизвольных потерь мочи вследствие нарушения функций мочевого пузыря или сфинктерного аппарата уретры, а так же их сочетание, что вызывает социальные и гигиенические проблемы.
При определении степени недержания мочи мы использовали классификацию S. Raz (1990). Данная классификация определяет 3 степени недержания:1. I – степень – потеря минимального количества мочи только при выраженном напряжении;2. II – степень – при минимальных нагрузках происходит непроизвольная потеря мочи;3. III – выраженное недержание мочи при минимальных нагрузках или в покое.Стрессовое недержание мочи I степени наблюдалось в 75% случаев, II степень– в 25%. Случаев тотального недержания мочи не было. Пациентам с недержанием мочи назначался комплекс физических упражнений направленных на укрепление мышц тазового дна. Недержание мочи I и II степени купировано у всех пациентов в сроки до 3-х месяцев.Развитие воспалительных реакций со стороны верхних и нижних мочевых путей отмечено в раннем послеоперационном периоде.К поздним осложнениям HIFU-терапии относится стриктура уретры, развитие,которой мы наблюдали в сроки от 3 до 6 месяцев.
Всем пациентам с диагностированной стриктурой выполнялось эндоскопическое вмешательство (рассечениестриктуры).107Рисунок75–Стриктурапредпростатическогоотделауретры(через 2 месяца после HIFU)Эректильная дисфункция возникла у 42,5% пациентов и связана с термическим воздействием на сосудисто-нервные структуры во время процедуры HIFU.Стоит отметить, что при назначении ингибиторов ФДЭ – 5 типа, в течение длительного периода, отмечается восстановление потенции у 18% пациентов.Нами проведен анализ осложнений HIFU-терапии в группах HIFU и HIFU +ГТ. Таблица 13.Таблица 13 – Осложнения HIFU-терапии в I и II группахОсложнениеHIFUHIFU+ГТАбс.%Абс.%Задержка мочи1116,6716,6Воспаление ВМП57,537,1Воспаление НМП1421,21023,8Орхоэпидидимит34,549,5Недержание I ст.1116,6716,6Недержание II ст.46,024,7Стриктура уретры14*21,23*7,1ЭД24#36,322#52,3Примечание: * - результаты сравнения достоверны.
P <0,05# - оценка эректильной функции через 1 месяц после HIFU.108При анализе осложнений в I и II группах отмечается отсутствие различий вразвитии ранних осложнений и достоверное снижение частоты стриктур уретрыпри назначении адъювантной андрогенной депривации, которые мы наблюдали всроки от 3 до 6 месяцев. Так же следует отметить, что в группе получавших гормональную терапию, прогрессивно увеличивается частота ЭД в сроки от 1 до 6месяцев.3.4 Результаты лечения локализованного РПЖ методом суперселективнойрентгенэндоваскулярной химиоэмболизацииСуперселективная рентгенэндоваскулярная химиоэмболизация выполнена 37пациентам с локализованным РПЖ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
