Диссертация (1139925), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Проведение урофлоуметрии и анкетирования по шкале IPSS через 1 год после лечения показало увеличение показателя Qmax 11,4 до 16,8 мл\сек и уменьшение баллов IPSS c 10 до 6.90б)a)Рисунок 57 – Через 12 месяцев после HIFU. а) ТРУЗИ в В – режиме;б) ТРУЗИ в режиме ЦДКЧерез 12 месяцев после HIFU объем ПЖ – 6 см.куб. Отмечается неоднородность эхоструктуры за счет участков сниженной эхогенности. Простатический отдел уретры расширен до 8 мм., на протяжении 15 мм. При ЦДК васкуляризациярезко снижена.
Имеются участки кальциноза периферических тканей. Данные УЗизменения характерны для воздействия сфокусированного ультразвука на тканьПЖ.Исследование микроциркуляции в ПЖ методом ЛДФ показало резкое уменьшение параметров микроциркуляции и снижения микрокровотока. Рисунок 58.Рисунок 58 – ЛДФ-грамма пациента П., через 12 месяцев после лечения91Через 12 месяцев после проведения HIFU-терапии выполнена контрольнаятрансректальная биопсия ПЖ под контролем ТРУЗИ из 12 точек. При морфологическом исследовании все биоптаты были представлены фиброзной тканью с мелкими участками железистой гиперплазии.Рисунок59–БиопсияПЖчерез12месяцев:фиброз.Окраскагематоксилин-эозином.
Увеличение х 100Данное клиническое наблюдение демонстрирует эффективность и безопасность HIFU-терапии при локализованном РПЖ, у пациента, который не подлежитрадикальному лечению.3.2 Результаты лечения локализованного РПЖ методом HIFU-терапиис последующим назначением гормональной терапии (группа II)HIFU-терапия с адъювантным назначением гормональной терапии в течении6-ти месяцев выполнена 42 пациентам, возраст которых был от 56 до 81 года,средний возраст в группе составил 66,9±1,3 года.
Средняя продолжительность послеоперационного койко-дня равнялась 9,2±0,6 суток (от 7 до 14). Продолжительность наблюдения за пациентами составила от 9 до 48 месяцев (29,3±13,1). Всепациенты имели локализованный РПЖ стадии Т2а-с. Стадия Т2а диагностированау 14 (33,3%) пациентов, Т2б – у 19 (45,2%), Т2с – у 9 (21,4%) пациентов.92Мы изучили распределение больных в зависимости от группы риска развитиярецидива, таким образом, в группу низкого риска (индекс Глисона<6, ПСА<10нг/мл) вошли 18 (42,8%) пациентов, в группу среднего риска (индекс Глисона 6-7,ПСА от 10 до 20 нг/мл) 19 (45,2%) пациентов и в группу высокого риска (индексГлисона > 7, ПСА > 20 нг/мл) 5 (11,9%) пациентов.
Рисунок 60.Группы рискаКоличество пациентов20151050НизкийСреднийВысокийРисунок 60 – Распределение пациентов во II группе в зависимостиот степени онкологического рискаСреднее время процедуры HIFU составило 129,1±4,1 минут (минимум 72, максимум 176).Результаты лечения оценивали по динамике уровня ПСА и объема ПЖ. Функциональные результаты оценивались с помощью анкетирования IPSS и даннымурофлоуметрии.
Кроме того, проводили исследование микроциркуляции в ПЖ спомощью ЦДК и ЛДФ.Динамика уровня ПСА во II-й группе, до лечения и на протяжении 3-х летнаблюдения, отображено на рисунке 61.93ДИНАМИКА ПСА В ГРУППЕ HIFU+ГТДо лечения1 мес3 мес6 мес9 мес12 мес18 мес24 мес30 мес36 мес13,20,640,360,430,460,750,670,730,920,77Рисунок 61 – Динамика ПСАПроведен анализ динамики концентрации ПСА в течение 3-х лет после HIFUтерапии в зависимости от степени онкологического риска (таблица 8).Таблицас8–Динамикалокализованным РПЖ(группаконцентрацииII)вПСАзависимостиотупациентовгруппырискаразвития рецидиваПСАнг\мл\месяцыНизкий(n-18)Средний (n19)Высокий (n5)Всего(n-42)Долечения7,4±0,112183036241 ме- 3 ме- 6месмемемемемесяц сяца яцевсясясясясяцацевцевцевцев0,14± 0,06± 0,08± 0,12± 0,38± 0,46± 0,33± 0,56± 0,82±0,04 0,02 0,03 0,05 0,03 0,06 0,07 0,06 0,0713,8±0,10,16± 0,09± 0,11± 0,24± 0,66± 0,48± 0,48± 0,62± 0,98±0,03 0,02 0,04 0,08 0,06 0,02 0,04 0,05 0,0824,4±0,90,24± 0,12± 0,52± 0,68± 0,82± 0,86± 0,94± 1,12± 1,28±0,05 0,04 0,040,20,01 0,060,60,080,413,2±1,20,64± 0,36± 0,43± 0,46± 0,75± 0,67± 0,73± 0,77± 0,92±0,09 0,05 0,05 0,06 0,07 0,05 0,05 0,04 0,069 месяцевПримечание: показатели до лечения и после лечения достоверны (р < 0,001).94Наименьшее снижение уровня ПСА менее чем 0,5 нг\мл мы отмечали у88 %.
Стабильный уровень ПСА в течение 3-х лет нами отмечено у 84 % больных.У пациентов с низким риском число отрицательных биопсий составило 96,2%,а в группах среднего и высокого онкологического риска, соответственно 84,6% и76,4%. Двум пациентам (10,5%) из группы среднего риска выполнены повторныесеансы HIFU.Результаты лечения, локализованного РПЖ в зависимости от степени онкологического риска представлены в таблице 9.Таблица 9 – Результаты лечения локализованного РПЖ в зависимостиот онкологического рискаНизкий риск(n – 18)Средний риск(n – 19)Высокий риск(n – 5)ПСА до лечения (медиана),нг\мл.6,215,622,8Nadir ПСА (медиана), нг\млчерез 3 месяца0,020,090,12Nadir ПСА (медиана), нг\млчерез 6 месяца0,040,220,48Nadir ПСА (медиана), нг\млчерез 12 месяцев0,080,440,64Nadir ПСА (медиана), нг\млчерез 24 месяца0,240,560,92Nadir ПСА (медиана), нг\млчерез 36 месяцев0,460,821,62Отрицательные биопсии, %95,4%(1 пациент)85,2%(3 пациента)80%(1 пациент)020Группа HIFU+ГТ (n – 42)Повторные сеансы HIFU95Как следует из таблицы, наилучшие результаты получены в низкого и среднего онкологического риска.
Проведенный статистический анализ подтверждает достоверное снижение уровня ПСА, в сравнении с показателями до лечения(р<0,01).У всех больных данной группы отмечено значительное снижение объемапредстательной железы. Наибольшее снижение объема ПЖ наблюдалось через 9месяцев после проведения HIFU. Таблица 10.Таблица 10 – Динамика объема ПЖДо лечения1месяц3 ме-6 ме-9 ме-12 ме-18 ме-сяцасяцевсяцевсяцевсяцев24месяца36 месяцевОбъем51,123,28,876,85,626,6811,07,779,9ПЖ,±1,9±0,6±0,49±0,3±0,33±0,6±0,4±0,3±0,3см3Примечание: показатели до лечения и после лечения достоверны (р < 0,001).Как видно из таблицы, значительное снижение объема ПЖ наблюдалось ужечерез 1 месяц, после лечения и тенденция к снижению объема сохранялась за весьдлительный период наблюдения.Уменьшение размеров предстательной железы сопровождалось уменьшениемвыраженности инфравезикальной обструкции и симптоматики, что подтверждалось результатами урофлоуметрии (Qmax) и суммой баллов по шкале IPSS.
Поскольку процедура HIFU сопровождается термическим воздействием на тканьПЖ, уретру и часть шейки мочевого пузыря, тем самым вызывая отек тканей,оценка выраженности симптомов нижних мочевых путей производилась не ранеечем через 6 месяцев после лечения. (Таблица 11).96Таблица 11 – Динамика изменений суммарного балла симптоматики (IPSS)и Qmax, у пациентов, перенесших HIFU в сочетании с гормональной терапиейДо лече-6 месяцев12 месяцев24 месяца36 месяца9,64±0,465,12±0,124,02±0,15,68±0,125,84±0,2412,7±0,218,1±0,1219,8±0,418,8±0,318,6±0,03нияIPSS (баллы)Q max(мл/сек)Примечание: показатели до лечения и после лечения достоверны (р < 0,001).Как видно из таблицы, заметное улучшение симптоматики, сопровождающееся снижением суммарного балла симптомов по IPSS и увеличение показателяQmax, было отмечено уже через 6 месяцев после лечения.
Наилучшие показателиотмечены через 12 месяцев.Эффективность HIFU-терапии с последующим назначением МАБ показана вследующем клиническом наблюдении.Пациент А., 69 лет поступил в урологическое отделение ОКБ ст. БарнаулОАО «РЖД» 12.03.13 г. с жалобами на учащенное, затрудненное мочеиспускание,ночью 2 – 3 раза.
Из анамнеза: больным себя считает в течении 2-х лет, когдавпервые стал отмечать ухудшение мочеиспускания. Пациент обследован в апреле2012 года. Выставлен диагноз: Доброкачественная гиперплазия предстательнойжелезы II ст. В течении 6-ти месяцев принимал омник по 0,4 мг х 1 раз в сутки.
Нафонелекарственнойтерапииотметилнезначительноеулучшениемочеиспускания. В феврале 2013 года, при контрольном обследовании, выявленповышенный уровень ПСА. ПСА от 18.02.13 – 19 нг\мл. Пациенту рекомендованопроведение биопсии ПЖ. Пациент обратился в ОКБ ст. Барнаул. В отделениепациенту проведено клинико-лабораторное исследование, клинически значимыхотклонений не выявлено. Выполнено ТРУЗИ ПЖ.97Рисунок 62 – ТРУЗИ ПЖТРУЗИ от 13.03.13 Размеры ПЖ: поперечный – 52 мм., переднее-задний – 39мм., верхнее-нижний – 49 мм. Объем ПЖ – 51,67 см3.
Контуры четкие, волнистые.Форма симметричная. Эхогенность не изменена. Эхоструктура неоднородна засчет узла: V – 23,94 см3., в проекции переходных зон лоцируется изоэхогенноеобразование с четкими, волнистыми контурами, с неоднородной эхоструктурой засчет линейных гиперэхогенных структур, единичных мелких кист до 4,0 мм., единичных периуретральных микрокальцинатов. Периферические ткани уменьшеныв объеме средне, неоднородной эхоструктуры за счет линейных гиперэхогенныхструктур, умеренных застойных явлений по переферии.
Толщина стенки прямойкишки 2,8 мм. Перипростатические ткани не изменены. Семенные пузырьки неувеличены. Мочевой пузырь – малого наполнения. Заключение: Увеличение объема ПЖ. Узел переходных эхозон с кистообразованием. Диффузно-неоднородныеизменения структуры ПЖ. Периуретральные микрокальцинаты.При исследовании ПЖ в режиме ЦДК отмечается умеренное повышение кровотока в периферической и парауретральной зоне. Рисунок 63.98Рисунок 63 – ТРУЗИ в режиме ЦДК13.03.13 – проведено исследование микроциркуляции в ПЖ методом ЛДФ.Рисунок 64 – ЛДФ-грамма до леченияОсновные параметры микроциркуляции составили: показатель микроциркуляции (ПМ) – 5,3 перф.
ед; среднеквадратичное отклонение (СКО) – 2,1 перф.ед; коэффициент вариации (КВ) – 39,6 %. 13.03.13 г. пациенту проведено уродинамическое исследование (урофлоуметрия) и анкетирование по шкале IPSS. Максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) – 10 мл\сек.; сумма баллов IPSS – 12.14.03.13 г. – выполнена трансректальная биопсия ПЖ под контролем ТРУЗИиз 14 точек.99Рисунок 65 – Схема забора биопсийного материала из ПЖ.
Черным цветомвыделены участки с аденокариномойПатолого-гистологическое исследование № 348-14 от 18.03.13. – BL (100%),BLL (40%), TL (80%), ML (100%), MLL (100%), BLR (80%), BR (100%), TR (20%),MLR (10%), MR (20%) – мелкоацинарная аденокарцинома. По Глисону – 7 баллов(4+3).Рисунок 66 – Биопсия ПЖ: мелкоацинарная аденокарцинома. По Глисону – 7баллов. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение х 100100Пациенту проведено комплексное обследование (УЗИ внутренних органов,МРТ органов малого таза, остеосцинтиграфия, рентгенография органов груднойклетки). Данных за генерализацию нет. Пациенту выставлен диагноз: Рак предстательной железы II, T2сN0M0. Сопутствующая патология: Сахарный диабет II тип, компенсация.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
