Диссертация (1139869), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Вряде случаев отмечен половой путь заражения в послеродовом периоде ивозможное инфицирование ребенка через грудное вскармливание. А такжебылвозможныйсеронегативныйпериодВИЧ-инфекциивовремяобследования беременной женщины. В связи с этим инфицирование былообнаружено позже [25].Изученные анамнестические данные, явившиеся важными факторамирискареализации ВИЧ-инфекции у детей, подтверждены проведениемстатистического анализа (табл.
4.6).Таблица 4.6Факторы риска реализации ВИЧ-инфекции у детейДанные анамнезаОсложненноетечениебеременности иродовХроническаягипоксия плодаОпределяемая ВН уматери на моментродовНедоношенностьГрудноевскармливаниеIгруппа(n=124)II группа(n=50)КритерийПирсона(2)Уровеньзначимости(p)Есть80 (64,5)18 (36,0)17,42<0,002Нет44(35,6)32 (64,0)Есть61 (49,2)15 (30,0)8,34<0,05НетЕстьНет63 (50,8)48 (38,7)76 (61,3)35 (70,0)5 (10,0)45 (90,0)28,16<0,001ЕстьНетЕстьНет29 (23,4)95 (76,6)8 (6,5)116 (93,5)6 (12,0)44 (88,0)1 (2,0)49 (98,0)5,78<0,0518,57<0,002Таким образом, наиболее значимыми факторами, влияющими наинфицирование ребенка, является определяемая ВН у матери на момент64родов (2 = 28,16, р<0,001), грудное вскармливание (2 = 18,57, р<0,002),осложненное течение беременности и родов (2 = 17,42, р<0,002).4.2 Клинические стадии ВИЧ-инфекции у детейПри вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции у детей происходитболее быстрое прогрессирование заболевания по сравнению со взрослымиинфицированными уже в первые годы жизни ребенка.У большинства обследуемых детей ВИЧ-инфекция была установлена впервые два года жизни (78,0% - в подгруппе IА и 73,8% - в подгруппе IБ).
Ввозрасте старше 2 лет диагноз выставлен 22,0% детей IА подгруппы (n=13),26,2% - IБ подгруппы (n=17) (рис. 4.1).Рисунок 4.1 Сроки установления диагноза ВИЧ-инфекции у детей.4.3 Особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей до 14 летВедущим проявлением ВИЧ-инфекции у обследованных детей былалимфаденопатия, которая встречалась у 53,2% обследованных детей.
Чащепроявлялась в виде генерализованной лимфаденопатии (47,5% детей I Аподгруппыи 61,5% пациентов I Б подгруппы,Лимфаденопатия2=0,07, р>0,5).- наиболее ранний синдром ВИЧ-инфекции у детей,характеризуется стойким (длительность 3 и более месяцев) увеличением65одного или больше периферических лимфатических узлов в двух группахили билатерально в одной группе. У детей были выявлены увеличенные(более 0,5 см) лимфатические узлы: чаще лимфоузлы шейной группы, атакже подчелюстные, подмышечные и паховые. У детейIБ подгруппылимфаденопатия проявлялась в 1,3 раза чаще, чем в IА подгруппе (р<0,05).У детей обеих подгрупп мы отмечали частые, возвратные, с затяжнымтечением инфекции различной этиологии (рис.
4.2).Рисунок 4.2 Основные проявления инфекционных поражений у детей.Инфекционные поражения характеризовались:-рецидивирующими заболеваниями ЛОР-органов – синусит, отит(10,2% и 21,5%, 2=0,02, р=0,73);- хроническими/рецидивирующими заболеваниями дыхательных путей(рецидивирующий бронхит, пневмония) (15,3% и 24,6%, 2=0,00, р=0,85);- высокой частотой ОРЗ (в среднем 4,0 случая в год в подгруппе IА и6,5 случаев в подгруппе IБ (р>0,5);- повторяющимися воспалениями мочевыделительной системы (5,0% и7,7%, 2=0,16, р=0,05);- воспалениями ЖКТ(8,5% и 9,2%, 2=0,34, р=0,34);- гнойными поражениями кожи и подкожной клетчатки: пиодермия,фурункулез, флегмона (5,0% и 7,7%, 2=0,84, р=0,62);66- рецидивирующий кандидоз (полости рта и ротоглотки, пищевода,кожи) (18,5% пациентов I Б подгруппы, 2=0,07, р=0,05);- рецидивирующим герпесом (16,9% пациентов I Б подгруппы, 2=0,44,р=0,53).Мы отметили достаточно частое поражение нервной системы у детей сперинатальной ВИЧ-инфекцией (рис.
4.3, табл. 4.7).Рисунок 4.3 Основные проявления поражений нервной системы у детей (в абс.числах).Таблица 4.7Основные заболевания и неврологические синдромы,определенные у детей с ВИЧ-инфекциейЗаболевания исиндромыIАподгруппа,n=59IБподгруппа,n=65*Критерий2Пирсона ( ) иуровеньзначимости (p)7,02р=0,00780,31р=0,53274,88р=0,02678,24р=0,00320,13р=0,7424Астеноневротичес47кий синдром(6,8%)(10,8%)Поведенческие811нарушения(13,6%)(16,9%)Неврозоподобные79состояния(11,9%)(13,8%)Мозговая78дисфункция(11,9%)(12,3%)Отставание1818психического(30,5%)(27,7%)развитияОтставание10130,05моторного развития(16,9%)(20,0%)р=0,7887* – различия между группами: 2табл.
6,35 для таблицы 8x2, df7, р>0,5.Поправка Йетсаи уровеньзначимости (p)5,46р=0,01280,13р=0,71786,13р=0,01627,18р=0,01080,03р=0,81230,00р=0,974867Чаще у детей в двух подгруппах отмечена задержка нервно-психическогои моторного развития (29,0% и 18,6% соответственно, р>0,5).4.4 Соматические заболевания при ВИЧ-инфекции у детейХарактеристика пациентов по группам заболеваний представлена втаблице 4.8.Таблица 4.8Характеристика детей с ВИЧ-инфекцией по группам заболеванийЗаболевания исиндромыIАподгруппа,n=59Анемии (Feдефицитные)IБподгруппа,n=65*Критерий2Пирсона( ) иуровеньзначимости (p)0,04р=0,65850,08р=0,36860,44р=0,38180,14р=0,63270,18р=0,71321,00р=0,12450,06р=0,28471323(22,0)(35,4)1013Гипотрофия(16,9)(20,0)Заболевания желудка57и кишечника(8,5)(10,8)26Заболевания почек(3,4)(9,2)34ХВГ(5,0)(6,2)Эндокринные22заболевания(3,4)(3,0%)11Заболевания сердца(1,7)(1,5)Всего36 (61,0%)56 (86,2%)2* – различия между группами: табл. 6,35 для таблицы 8x2, df7, р>0,5.Поправка Йетсаи уровеньзначимости (p)0,07р=0,71750,15р=0,43730,55р=0,37650,03р=0,72120,04р=0,78390,95р=0,21290,08р=0,4363У обследованных детей отмечается высокая частота анемии – 22,0%(n=13) в IА подгруппе и 35,4% (n=23) в IБ подгруппе, р<0,05.Патогенетические факторы анемии включают непосредственно вирусиммунодефицита человека, миелотоксический эффект АРТ.Клинические проявления анемии у детей характеризовались жалобаминаслабость,повышеннуюутомляемостьприфизическихиинтеллектуальных нагрузках; головокружения, шум в ушах; перепады68настроения.
Сидеропенический синдром проявлялся бледностью кожи ислизистых оболочек.Низкийвесприрожденииявляетсяоднимизкритериевинфицированности. 23,4% детей (n=29) с перинатальной ВИЧ-инфекциейродились недоношенными (20,3% пациентов (n=12) IА подгруппы и 26,2%больных (n=17) IБ подгруппы).Средний вес и средняя длина детей при рождении составили:I А подгруппа2925,0 (2690,0÷3150,0)г.,mдлина 50,5 (48,0÷54,0) см,I Б подгруппа2830,0 (2620,0÷3100,0) г.,mдлина 50,0 (48,0÷53,5) см*,* р<0,05.Отклонения в физическом развитии в виде гипотрофии первой ивторой степени регистрировали у 18,5% детей (n=23) (р<0,05).В IА подгруппе гипотрофия встречалась в 16,9% случаев (n=10), в IБподгруппе - в 20,0% случаев (n=13).Недоношенность и гипотрофия влияли на степень физического развитиядетей.
У детей I А подгруппы индекс массы тела в среднем составил 15,8,тогда как у пациентов I Б подгруппы – 14,5, р<0,5.На третьем месте по частоте встречаемости стояли заболеванияжелудка и кишечника, имели полиэтиологичный характер поражения:нарушения питания, перенесенные инфекционные заболевания, воздействиелекарственныхпрепаратов.У3пациентовбылгастрит:у2–ассоциированный с Helicobacter pylori, у одного ребенка возбудитель не былвыявлен,однако отмечалась лимфоидная инфильтрация.
У 7 пациентоввыявлена неспецифическая ВИЧ-энтеропатия (возбудители не определены),характеризующаяся стойкой длительной диареей продолжительностью более1 месяца. У одного ребенка – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.69Среди заболеваний почек превалировал хронический пиелонефрит – у5 детей, у одного ребенка был тубулоинтерстициальный нефрит, у одного –гломерулонефрит с нефритическим синдромом.
У всех обследованных детейфункция почек была сохранена.Из сопутствующих ВИЧ заболеваний у пациентов выявлен вирусныйгепатит (вирусный гепатит С): 5,0% (n=3) среди пациентов I А подгруппы и6,2% (n=4) среди детей I Б подгруппы. Реализация гепатитов произошла в25,0% случаев (инфекция выявлена у 28 матерей). Клиническое течениегепатитов было персистирующим с умеренным увеличением размеровпечени и селезенки. Гипербилирубинемии при обострении процесса не было,трансаминазы повышались умеренно.Заболевания сердца и эндокринной системы отнесены нами к редкимпоражениям при ВИЧ-инфекции. У одного ребенка был врожденный пороксердца – дефект межпредсердной перегородки, мальчик был прооперирован ввозрасте 1 месяца; у одного пациента – кардиомиопатия.Среди эндокринной патологии у трех детей отмечалось ожирение, уодного пациента сахарный диабет I типа.Сопутствующая патология выявлена у 74,2% детей с ВИЧ-инфекцией,в I Б подгруппе детей определена в 1,6 раза чаще.4.5 Характеристика лабораторных показателей у детейс ВИЧ-инфекциейОсновные показатели общего анализа крови представлены в таблице4.9.70Таблица 4.9Основные показатели общего анализа крови у детей I группыПоказателиI А подгруппа(n=59)Ме, 25-75‰Эритрoциты,х 1210 /л4,1 [3,6÷4,5]I Б подгруппа(n=65)Ме, 25-75‰3,9 [3,2÷4,3]Критерий МаннаУитни (U) иуровень значимости(p)U= 912р=0,003*Референтныезначения3,9-4,8Гемоглобин,г/л112 [92÷124]95 [86÷116]U= 968р=0,023*110-140Лейкoциты,х 910 /л6,5 [3,3÷11,5]5,6[3,1÷10,2]U= 1432р=0,1824,0-8,0Тромбоциты,х 910 /л177,0([35,0÷205,0]163,0[122,0÷188,0]U=1004р=0,047*160,0-360,0U– критерий Манна-Уитни, отмеченные* критерии значимы при р<0,05.Анемия отмечена у 22,0% (n=13) пациентов I А подгруппы и 35,4%(n=23) детей I Б подгруппы, средние показатели числа эритроцитовсоставили 4,1 [3,6÷4,5]х1012/л и 3,9 [3,2÷4,3]х1012/л соответственно, р=0,003;показатели гемоглобина- 112 [92÷124] г/л и95 [86÷116] г/л, р=0,023(р<0,05).Выраженной лейкопении у детей мы не отмечали.
Средний показательколичества лейкоцитов составил 6,5 [3,3÷11,5]х109/л в IА подгруппе и 5,6[3,1÷10,2]х109/лвIБподгруппе,р=0,182.Уобследованныхдетейтромбоцитопения отмечена в 6,8% (n=5) в IА подгруппе и в 13,7% (n=7) в IБподгруппе.Среднийпоказательколичестватромбоцитовсоставил177,0[135,0÷205,0]х109/л и 163,0122 [,0÷188,0]х109/л, р=0,047. У двух пациентоввыявлена идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.Значимых изменений в лейкоформуле у пациентов мы не выявили.Биохимические показатели крови у детей обследуемых подгрупппредставлены в таблице 4.10.71Таблица 4.10Основные биохимические показатели сыворотки крови у детей I группыПoкaзaтелиIА подгруппа(n=59)Ме, 25-75‰IБ подгруппа(n=65)Ме, 25-75‰Критерий МаннаУитни (U) иуровень значимости(p)U=1298р=0,058U=987р=0,041*U=1003р=0,012*U=1189р=0,056U=1204р=0,052РеферентныезначенияOбщий белок,г/лAльбумины,%Мoчевина,ммoль/лКреатинин,мкмоль/лБилирубин,мкмоль/л66,2 [58,0÷72,0] 62,8 [55,5÷70,5]АЛТ, U/l15,6 [12,4÷28,6] 36,6 [24,6÷48,5]U=848р=0,009*7 -35АСТ, U/l23,8 [16,3÷35,8] 43,4 [26,7÷54,2]U=934р=0,014*7 -38Fe, мкмоль/л25,5 [14,5÷30,5]U=785р=0,009*10,6-33,661,5 [55,8÷65,0] 58,2 [53,0÷62,5]5,8[4,2÷8,4]8,8 [5,9÷9,4]61,8 [56,5÷82,5] 69,5 [62,2÷88,4]9,2 [5,2÷18,4]11,7 [9,5÷23,5]12,4 [6,2÷23,8]64,0-83,058,0-70,02,5-9,235,0-110,03,4 – 17,1U– критерий Манна-Уитни, отмеченные* критерии значимы при р<0,05.У пациентов I Б подгруппы отмечено умеренное понижение общегобелка до 62,8 [55,5÷70,5] г/л,р=0,058, а также уровень альбуминов нанижней границе нормы 58,2 [53,0÷62,5], р=0,041, что можно объяснитьснижением индекса массытела у большинства детей ибелково-энергетической недостаточностью.Остальные показатели у детей обеих подгрупп были в пределахреферентных значений.