Диссертация (1139869), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Признакиумеренной иммуносупрессии отмечаются при большем числе CD4лимфоцитов (750-1500 кл/мкл), чем у взрослых [10,30,71].Классификация иммунных нарушений у детей представлена в таблице1.2 [10].Таблица 1.2Классификация иммунных нарушений у детейв соответствии с возрастомСодержание CD4 в зависимости отвозраста< 1112-3536-59> 5 летмес.мес.мес.Иммуннаякатегория№3% CD 41.2.3.4.Отсутствие иммунодефицитаУмеренный иммунодефицитВыраженный иммунодефицитТяжелый иммунодефицит>3530-3525-29<25>3025-3020-24<20Абс / мм>500350-499200-349<200>2520-2515-19<15Иммунодефицитное состояние повышает восприимчивость детскогоорганизма к различным инфекциям и отражается на их течении: дети чащепереносятОРВИ,тяжелыебактериальныеинфекциисзатяжным,рецидивирующим течением и генерализацией [71,164].Для стадий вторичных заболеваний ВИЧ у детей характерны тяжелые,часто рецидивирующие инфекции, вызванные Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniae, некоторыми видами Salmonella, Staphylococcusaureus, Escherichia Coli [106,147].24Наиболее часто у детей отмечаются гнойный отит, менингит,пневмония с абсцедированием и вовлечением плевры, гнойные поражениякожи при сопутствующей экземе, бактериальные поражения суставов,костей,неоднократныеэпизодыбактериальногосепсиса[17,106].Бактериальные инфекции у детей с ВИЧ-инфекцией нередко являютсяосновными причинами заболеваемости и смертности [146].Помимо бактериальных инфекций, у детей при перинатальнойтрансмиссиимогутцитомегаловирусная,наблюдатьсягерпетическая,оппортунистическиетоксоплазменная,инфекции:криптококковаяинфекции, туберкулез, гистоплазмоз [31].Самыми частыми оппортунистическими заболеваниями в пре-ВААРТэру были: пневмоцистная пневмония, ЦМВ-инфекция, диссеминированнаянетуберкулезная микобактериальная инфекция, а внедрение ВААРТ привелок значительному снижению заболеваемости этими инфекциями [172].По данным В.Н.
Тимченко (2010г.) наиболее часто у детей первого годажизни отмечается пневмоцистная пневмония (72% случаев) [119], реже –ЦМВИ (16%); инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна-Барр, вирусомпростого и опоясывающего герпеса [182].ВИЧ не только иммунотропен, но и нейротропен. Нервная системанаряду с иммунной является мишенью номер один для ВИЧ [106,118].Неврологическиерасстройстваявляютсяраннимиклиническимипроявлениями ВИЧ-инфекции у детей и доминируют в клинической картинеу 70% пациентов.
Поражение ЦНС − это основная причина социальнойдезадаптации и летальных исходов при ВИЧ-инфекции [146].Патогенез повреждения мозга при ВИЧ-инфекции разнообразен: этонейротоксичностьрастворимоговирусногобелкаgp120;прямоецитопатогенное действие вируса на инфицированные им клетки нервнойсистемы;повреждающеедействиепротивовирусныхантителисенсибилизированных лимфоцитов против ВИЧ-инфицированных клеток25мозга и перекрестно реагирующих собственных мозговых антигенов;поражение мозга оппортунистическими инфекциями и опухолями [106, 147].На первом году жизни у всех детей отмечается неврологическаясимптоматика разной степени выраженности, отставание в психическомразвитии [31,33,182]. У ВИЧ-инфицированных детей одним из раннихпредвестников начала прогрессирования неврологической симптоматикисчитается ухудшение речевой функции [30].Наряду с поражением речи, астено-невротический и цереброастенический синдромы диагностируются в самом начале заболевания[71,100].
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции у детей происходит замещениетрадиционной неврологической симптоматики специфическим поражениемцентральнойнервнойсистемы,вызваннымвирусомВИЧввидеэнцефалопатий и энцефалитов, которые ведут к необратимым последствиями нередко являются причиной смерти [106,147].К частым клиническим проявлениям детей, инфицированных ВИЧперинатально,относятсяпоражениякожи,которыевыявляютсявзависимости от стадии болезни от 35 до 92% [33,106]. Первые элементыкожныхпораженийрецидивирующиепоявляютсябактериальныевпериодеинфекцииноворожденности:кожи,персистирующийорофарингеальный кандидоз, атопические дерматиты [91,182].Наиболее ярко проявления поражений кожи проявляются в четвертойстадии (А-В), когда появляются вторичные заболевания, вызванныеоппортунистическими инфекциями.
Поражения кожи на этих стадияхрегистрируютсявстафилококковые90%[91,182].фолликулиты,Книмотносятсяпериорбитальныепиодермиты,целлюлиты,герпетические дерматиты, микозы (трихофития, гистоплазмоз, кандидоз,криптококкоз,споротрихоз)[33,164].Хроническиепоражениякожибактериально-грибковой этиологии являются частыми заболеваниями у детейна всех стадиях ВИЧ-инфекции [31].26УвеличиваетсячислоВИЧ-инфицированныхдетей,имеющихпатологию со стороны желудочно-кишечного тракта. Это может бытьвызвано как оппортунистическими инфекциями, так и длительным приемомлекарственных препаратов. Если на ранних стадиях процесса лишь у каждогодесятого ребенка имеются симптомы поражения желудочно-кишечноготракта, то в стадии IVБ − у 80%, а в терминальной стадии у 100% детейдиагностируется патология ЖКТ [33,106].По течению ВИЧ-инфекция у детей может прогрессировать быстро илимедленно.
При перинатальном заражении 15-20% детей имеют быстроепрогрессирование с переходом в стадию вторичных заболеваний в течениепервых 2-х лет жизни [30,71]. Первые признаки болезни появляются в 3-9месяцев–дыхательныхотставаниепутейивразвитии,ЛОР-органов,рецидивирующиезаболеванияперсистирующаягипертермия,хроническая диарея, персистирующая генерализованная лимфаденопатия,увеличение печени и селезенки и др. [31,33].Быстроепрогрессированиепротекаетнафонетяжелогоиммунодефицита, проявляется острым ВИЧ-энцефалитом и, нередко,пневмоцистной пневмонией независимо от числа CD4-лимфоцитов [94].Более медленное развитие болезни отмечено у 75-80% детей, клиническаяманифестация начинается в возрасте 5-7 лет [31].1.3 Эпидемическая ситуация по туберкулезу у детей и подростков насовременном этапеЗаболеваемость детей ТБ в России, начиная с 1990-х годов, быланапряженной, но за последние 5 лет отмечается стойкое снижениепоказателей.
В 2016 году заболеваемость туберкулезом детей РоссийскойФедерации оставила 11,3на 100 тыс. детского населения до 14 лет, 24,0 на100 000 в возрасте 15-17 лет. Ситуация по эпидемиологии туберкулезнойинфекции у детей за последние 10 лет изменилась. Это связано, прежде27всего, с появлением новых диагностических тестов, широкого внедрениякомпьютерной томографии, новых препаратов [4,5,81,86,133].На ситуацию, безусловно, влияет наличие ВИЧ-инфекции у детей ипостепенный рост ее распространения, что создает принципиально новуюгруппу риска по возникновению ТБ у детей и подростков [49,86].Всеэтотребуетновыхподходов,дифференцированногомеждисциплинарного взаимодействия первичного звена здравоохранения ифтизиатрической службы [6,90,97 .Заболеваемость ТБ у детей является важным показателем, отражающимобщую ситуацию по туберкулезу в регионе.
По данным Всемирнойорганизации здравоохранения дети в возрасте до 15 лет составляют 11% отвновь зарегистрированных случаев ТБ, в среднем составляя в разных странахот 3 до 25% [114].Для диагностики туберкулезной инфекции у детей до 7 лет используетсяпроба Манту с 2 ТЕ и с 8 лет – Диаскинтест [7,19,38,42,116,140,159].Туберкулезная инфекция у каждого третьего ребенка выявляется припроведении туберкулинодиагностики. Также сохраняется выявление ТБ приобращениисжалобамивлечебныеучреждения,чтотребуетнастороженности педиатров при обследовании детей [7,19,38,42,73,116,140].Неправильная оценка клинических проявлений сказывается на исходахтуберкулеза.Поданнымнекоторыхавторовполноерассасываниеимеющихся изменений наблюдается редко [97,115,128].ОсновнымметодомраннеговыявленияТБудетейявляетсятуберкулинодиагностика, половина всех заболевших туберкулезом детейвыявлена с ее помощью.
Однако у детей среднего школьного возраста,имевших сопутствующую патологию, ТБ часто выявлялся по обращению вучреждения первичного звена здравоохранения с наличием клиническихпроявлений [107,108,113].28Многиеавторысвязываютповышениепоказателяслучшимвыявлением, обследованием детей методом компьютерной томографии (КТ)и применением пробы с аллерген туберкулезным рекомбинантным встандартном разведении. С 2013 года отмечается снижение заболеваемости удетей и подростков [8].ГиперергическиепробыспрепаратомДиаскинтестпозволяютвыделить группу детей с подозрением на активный ТБ. В данной группечаще устанавливается латентная туберкулезная инфекция при наличииконтакта или локальная форма ТБ.
Таких детей надо обследовать с помощьюкомпьютерной томографии органов грудной клетки [74,123].Основным фактором риска инфицирования детей МБТ являетсяконтакт с больным туберкулезом в очаге туберкулезной инфекции, гдепроживают бактериовыделители [2,65,78,87,120,121,144]. В 2016 годупоказатель заболеваемости детей ТБ в таких очагах в 42 раза превысилзаболеваемость туберкулезом среди постоянного населения этого возраста[6].В настоящее время у детей старшего школьного возраста и подростковнаблюдаются вторичные формы ТБ органов дыхания, с преобладаниеминфильтративного туберкулеза легких, в 2,5 раза чаще бывает осложненноетечение ТБ [6,9,20,60].Среди детей и подростков выявляются лекарственно-устойчивыештаммы, отмечается рост МЛУ ТБ [13,87,88,89,108,115].Многие авторы отмечают, что по-прежнему большое значение имеютсоциальные факторы риска, но в начале XXI века добавилась ВИЧ-инфекция[44,48,53,64,114,117,125,129].
Наиболее частой формой у детей остаетсятуберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ), в некоторыхслучаях осложняющийся диссеминацией [55,115,145].Самарская область на фоне снижения показателя заболеваемоституберкулезом характеризуется увеличением доли больных с сочетанной29инфекцией ВИЧ/ТБ, показатель превышает 30% среди впервые выявленных,опережая планируемые показатели РФ к 2010г. [5,6,39,127].Диагностика малых форм ТВГЛУ связана с улучшением диагностикитуберкулеза с внедрением компьютерной томографии [128,131,132].Можно отметить, что в период снижения заболеваемости ТБ у детейпоявляетсярискростазаболеваемости,обусловленныйповышениемколичества детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
