Диссертация (1139869), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Незначительное повышение печеночных трансаминазв подгруппе IБ возможно связано с использованиемв схеме АРВТненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и/или поражениемпечени, обусловленным воздействием самого вируса ВИЧ. Даннымпациентам изменяли схему АРТ, исключая препараты с возможнойгепатотоксичностью.72Сывороточное железо было в 2 раза ниже у детей в подгруппе IБ - 12,4[6,2÷23,8], р=0,009.Одним из важных критериев, оценивающихэффективностьАРТ(вирусологический эффект) является уровень ВН.Динамика ВН пациентов I группыпредставлена в таблице 4.11 ирисунке 4.4.Таблица 4.11Динамика вирусной нагрузки у детей I группыВН, копРНК/млI А подгруппа(n=59)Ме, 25-75‰I Б подгруппа(n=65)Ме, 25-75‰КритерийМанна-Уитни(U) иуровеньзначимости (p)U=524p=0,001*РеферентныезначенияНа момент750.100930.000постановки[450.000,0 ÷[500.000,0 ÷диагноза1.150.500,0]1.750.000,0]Через 1 год25.500450.500U=642после назначе[5.000,0 ÷[150.000,0 ÷p=0,001*ния АРВТ95.000,0]900.000,0]Через 3<года500170.500U=759после назначе- <500 [250,0÷500,0] [32.000,0÷95.000,0]p=0,001*ния АРВТU– критерий Манна-Уитни, отмеченные* критерии значимы при р<0,05.<50<50<50До назначения АРТ ВН была наибольшей у детей обеих подгрупп – отсотен тысяч до нескольких миллионов коп РНК/мл.Через три года после назначения терапии ВН в подгруппе IА быланиже 500 коп РНК/мл, все дети получали АРТ.
В подгруппе IБ оставаласьвысокой, но у большинства детей не превышала 100.000 коп РНК/мл.73Рисунок 4.4 Динамика ВН в течение трех лет от диагностики ВИЧ-инфекцииу детейДинамика снижения содержания CD4-лимфоцитов представлена нарисунках 4.5 и 4.6. У детей до 5 лет оценивали относительное содержание (в%), учитывая физиологический лимфоцитоз у пациентов данного возраста; удетей старше 5 лет, так же как у взрослых определяли абсолютноесодержание клеток.CD4-лимфоциты – важнейший показатель, определяющийиммуносупрессии,возможность присоединениявторичныхистепеньСПИД-индикаторных заболеваний.Основные показатели иммунитета представлены в таблице 4.12(показатели определены через 3 года после начала АРТ).CD4-лимфоцитыиммунодефицитаубылидетейнеприверженности лечению.IБпониженыподгруппы,дочтостепениумеренногосвидетельствовалоо74Таблица 4.12Показатели иммунитета у детей I группы1589,01ПоказателиI А подгруппа(n=59)Ме, 25-75‰I Б подгруппа(n=65)Ме, 25-75‰CD3, кл/мкл,%1589,0[1341,0÷1709,0]66 [62,0÷72,0]1242,0[936,0÷1288,0]68 [56,0÷71,0]КритерийМанна-Уитни(U) иуровеньзначимости (p)U=861р=0,018*Референтныезначения950 - 180052-76CD4, кл/мкл,%577,0332,0U=972570,0-1100,0*[456,0÷638,0][276,0÷457,0]р=0,00231-4630 [25,0÷35,0]22 [17,0÷33,0]CD8, кл/мкл,621,0693,0U=757450,0%[671,0÷940,0][625,0÷850,0]р=0,042*85042 [37,0÷52,0]51 [44,0÷58,0]19-30CD4/CD80,930,33U=8891,3-2,5[0,68÷1,3][0,24÷0,76]р=0,036*U– критерий Манна-Уитни, отмеченные* критерии значимы при р<0,05.Рисунок 4.5 Динамика СD4 лимфоцитов в течение трех лет от диагностикиВИЧ-инфекции у детей до 5 лет (в%).У детей до 5 летнего возраста идет медленное снижение CD4лимфоцитов, что связано с уменьшением физиологического лимфоцитоза,более выраженное снижение определено в IБ подгруппе до стадииумеренного иммунодефицита (нерегулярный прием АРТ).75Рисунок 4.6 Динамика СD4 лимфоцитов в течение трех лет от диагностикиВИЧ-инфекции у детей старше 5 лет (кл/мкл).У детей старше 5 лет до назначения АРТ CD4-лимфоциты былипонижены в обеих подгруппах, при этом у детей, продолжающих терапию,уровень постепенно растет; у не приверженных пациентов – снижается доумеренного иммунодефицита.Мы провели корреляционный анализ, которыйпоказал сильную итесную связь уровня CD4-лимфоцитов со следующими показателями:- наличием цитомегаловирусной инфекции (r= - 0,65, р<0,05);- наличием герпетической инфекции (r= - 0,55, р<0,05);- наличием кандидоза ротовой полости (r= - 0,81, р<0,05);- наличием анемии (r= 0,64, р<0,05);- уровнем ВН (r= - 0,93, р<0,05).Таким образом, большинство обследованных детей заразились вантенатальном периоде или в родах - 93,5%, 6,5% - через грудноевскармливание.
Основной причиной инфицирования было отсутствие ХП:во время беременности ХП получали в IА подгруппе 81,4% ВИЧинфицированных женщин, в IБ подгруппе – 67,7%. Путем сравнения с детьмиII группы (дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей и снятые с76учета) выявлены наиболее значимые факторы риска, влияющие наинфицирование ребенка: определяемая ВН у матери на момент родов,грудное вскармливание, осложненное течение беременности и родов.У большинства обследуемых детей ВИЧ-инфекция была установлена впервые два года жизни (78,0% - в подгруппе IА и 73,8% - в подгруппе IБ). Упациентов преобладала 4 стадия ВИЧ-инфекции.Особенностями клиники у ВИЧ-инфицированных детей с перинатальнымпутем заражениябыли: преобладание лимфаденопатии (47,5% детей I Аподгруппы и 61,5% пациентов I Б подгруппы, 2=0,07, р>0,5).
В 2 раза чащев подгруппе I Б по сравнению с пациентами I А подгруппы отмечены частые,возвратные, с затяжным течением инфекции различной этиологии (62,7%,2=0,04, р>0,5). ОРЗ выявлены в среднем 4,0 случая в год в подгруппе IА и6,5 случаев в подгруппе IБ (р>0,5). Вовлечение нервной системы выявленочаще в виде задержки нервно-психического и моторного развития. В 1,6 разачащеопределенасопутствующаяхроническаяпатология,приэтомпреобладала анемия – 35,4% детей и гипотрофия – 20,0%. Среди различныхгрупп заболеваний превалировали болезни желудка и кишечника.ЛабораторныекритерииотражалиосновныепроявленияВИЧ-инфекции: потеря массы тела, снижение индекса массы тела.
Этимобъясняется умеренная протеинемия, альбуминемия. Анемия у ВИЧинфицированных больных чаще была обусловлена дефицитом железа.Показатели ВН и CD4 в полной мере отражали неприверженность лечениюпациентов. Уровень CD4-лимфоцитов у пациентов, прерывающих терапию,постепенно снижался на протяжении трех лет до стадии умеренногоиммунодефицита.77ГЛАВА 5. ВТОРИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕВИЧ-ИНФЕКЦИЮ5.1 Особенности течения вторичных заболеваний, сопровождающихВИЧ-инфекциюВторичные инфекции развиваются на поздних стадиях ВИЧ.Частота вторичных заболеваний, сопровождающих ВИЧ-инфекцию, внашем исследовании составила 36,3% (табл. 5.1).Таблица 5.1Наличие вторичных заболеваний, сопровождающих ВИЧинфекцию у детейВторичныезаболеванияIАподгруппа,n=59IБ подгруппа,n=65*Вирусные инфекцииГерпес простой2 (3,4%)9 (13,8%)HSVIГерпес простой2 (3,0)HSVIIГерпес опоясывающий1 (1,5)Herpes ZosterЦитомегаловирусная2 (3,4)8 (12,3)инфекция CMVЭпштейна-Барр вирус2 (3,4)6 (9,2)ная инфекция EBVПаразитарные заболеванияТоксоплазмоз1 (1,5)КандидозполостиМикоз стопМикозыротовойВсего32 (25,8%)11 (8,9%)2 (1,6)1 (0,8)10 (12,4)8 (6,5)1 (0,8)1 (0,8)1 (1,7)9 (13,8)12 (9,7)10 (12,4)-1 (1,5)1 (0,8)Микроспорияволо1 (1,5)1 (0,8)систой части головыВсего7 (11,9)38 (58,5)45 (36,3)2* – различия между группами: табл.8,34 для таблицы 10x2, df9, р>0,5.КритерийПирсона 2иуровеньзначимости (p)0,04р=0,55240,28р=0,51261,64р=0,21300,03р=0,77860,05р=0,50740,16р=0,30550,00р=0,94331,22р=0,29720,79р=0,312478У пациентов IА подгруппы вторичные инфекции встречались в 11,9%(n=7), тогда как в IБ подгруппе в 5,4 раза чаще – 60,0% (n=39).В структуре вторичных инфекций важную рольу детей обеихподгрупп играли герпесвирусные заболевания 25,8% (n=32).При проведении лабораторного подтверждения методом ПЦР маркерыгерпесвирусных инфекций были обнаружены в крови у большинства детей(табл.
5.2).Таблица 5.2Количество больных I группы, у которых обнаружены маркерывторичных инфекций методом ПЦР-диагностикиВторичныеинфекцииВирус простогогерпеса I,II типаЭпштейна-БаррвируснаяинфекцияЦитомегаловирусная инфекцияIА подгруппа,n=59I Б подгруппа,n=65*9 (15,3%)30 (46,2%)2 (3,4)7 (10,8)КритерийПирсона 2и уровеньзначимости (p)0,00р=0,92350,88р=0,3214ПоправкаЙетса иуровеньзначимости(p)0,00р=0,96840,27р=0,54370,00р=0,88240,02Токсоплазмоз6 (9,2)р=0,78140,00Кандидоз1 (1,7)12 (18,5)р=0,9052* – различия между группами: 2табл.3,36 для таблицы 5x2, df4, р>0,5.5 (8,5)20 (30,8)0,00р=0,91980,00р=0,92240,01р=0,7246Методом ПЦР генный материал возбудителей герпетических инфекцийбыл обнаружен в крови в 28,8% случаев (n=17) у пациентов в IА подгруппе ив 100,0% (n=75) у детей IБ подгруппы. У 1/5 пациентов отмечено сочетаниенескольких герпетических инфекций (чаще ВПГ и ЦМВ).ВПГ клинически проявлялся только у 1/3 обследованных пациентов, укоторых в крови определена ДНК возбудителя.
Генный материал ЦМВИвыявляли в 1,6 раза чаще, чем отмечали клинические проявления, тогда какЭпштейна-Барр вирусная инфекция подтверждена молекулярными методамидиагностики почти у всех детей с наличием клинической картины.79Вирус простого герпеса I, II типа клинически проявлялся у 3,4%детей IА подгруппы (n=2) и у 13,8% - IБ подгруппы (n=9) - I типа, 2=0,04,р=0,5544; у 2 подростков IБ подгруппы был генитальный герпес.Формы герпетической инфекции (ГИ) можно установить на основаниидиагностических маркеров:- острая (определение АТ класса IgМ + ДНК HSV в крови) –встречалась редко, определена у 2 детей (1,6%);-хроническая, реактивация инфекции (АТ класса IgМ + IgG / АТклассаIgG + ДНК HSV в крови) – 14 пациентов (11,3%);- латентная (АТ класса IgG) – 43 (34,7%).У пациентов отмечена локализованная форма ГИ с поражением кожи ислизистых оболочек рта и глаз со следующими клиническими проявлениями:- герпетический гингивостоматит и фаринготонзилит (В00.2) – 2ребенка;- герпетический везикулярный дерматит (В00.1) – 6 пациентов;- герпетическая болезнь глаз (В00.5) – 2 ребенка.Наиболее частой формой первичной ГИ был герпетический стоматит.Начало было острым с общей интоксикацией, появлением озноба, высокойлихорадки.
Дети отказывались от пищи из-за болезненности при жевании,отмечалась гиперсаливация. Локально отмечен отек слизистой ротоглоткииочаговаягиперемия,несколькопозжеобнаруживалитипичныегерпетические высыпания в виде пузырьков с серозным содержимым,окруженных венчиком гиперемии, которые быстро вскрывались. Отмечалисьувеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Течениегерпетического стоматита в среднем составляло 7–10 дней.Наиболее частая форма рецидивирующей герпетической инфекции герпетические поражения кожи. У детей чаще возникали вокруг рта, нагубах, на крыльях носа (herpes labialis, herpes nasalis) – появлялись пузырькис венчиком гиперемии, заполненные прозрачным содержимым. Пациенты80жаловались нажжение, напряжение кожи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
