Диссертация (1139869), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Такжесохраняется значение социальных и соматических факторов, которые частосочетаются с факторами риска для инфицирования ВИЧ.1.4ВИЧ-инфекция и туберкулез у детей – новая проблемасовременной медицины и обществаРост ВИЧ-инфекции на фоне имеющейся заболеваемости ТБ привел квозникновению нового эпидемического процесса – ВИЧ-ассоциированноготуберкулеза. Такая тенденция особенно заметно в регионах с высокойпораженностью, как ВИЧ-инфекцией, так и ТБ[135,136,137]. В такихтерриториях туберкулез выявляется у 50–75%ВИЧ-инфицированныхбольных, что оказывает негативное влияние на эпидемический процесс[92,125,166].Российская Федерация в настоящее время относится к странам снеблагоприятнойситуациейпоТБ,сочетанномусВИЧ-инфекцией[86,92,100].Туберкулез наиболее часто является причиной смерти среди ВИЧинфицированных [18,61].
57% случаев заболевания ТБ среди людей,живущих с ВИЧ, не были диагностированы, что привело к 390 000 случаямсмерти [21,36,134]. Заболеваемость туберкулезом среди пациентов с ВИЧинфекцией составила 2043,1 на 100 000 населения, что в 43,5 раза больше,чем в среднем среди населения России (47,0 на 100 000) [85].30В период улучшения эпидемической ситуации по ТБ в России,значительного снижения показателя заболеваемости детского населения,появляется проблема туберкулеза у детей, больных ВИЧ-инфекцией[35,49,135,137,138].В США, Великобритании 12% детей, больных ТБ, инфицированы ВИЧ[155]. Среди южноафриканских детей активный туберкулез развивался в 6раз чаще у детей, больных ВИЧ-инфекцией [163].
В Эфиопии и ЮжнойАфрике, Таиланде ТБ часто являлся причиной высокой смертности детей сВИЧ-инфекцией [163,169,172,176].ВИЧ-инфекция создает предрасположенность к ТБ из-за сниженияклеточногоиммунногоответа.СнижениечислаCD4врезультатевоздействия ВИЧ уменьшает секрецию цитокинов, необходимых дляактивации макрофагов, что повышает вероятность развития активных формТБ [12,22,179,180].Туберкулез у детей с ВИЧ-инфекцией чаще развивается привыраженной иммуносупрессии (CD4 < 15%) [161]. Клинические проявленияТБ могут различаться в зависимости от возраста пациента, состояния егоиммунитета, от стадии самой ВИЧ-инфекции.
У детей, зараженных ВИЧперинатально, при инфицировании МБТ период появления симптомовтуберкулеза может быть в течение 6-8 недель [16,22].Туберкулез у детей с ВИЧ-инфекцией и у детей без ВИЧ-инфекцииимеет схожие черты, только у детей с ВИЧ несколько чаще наблюдаетсялихорадка. Есть риск генерализации процесса, чаще может быть внелегочнаялокализация [62,69].В настоящее время выделены основные клинические симптомызаболевания ТБ у детей:а) длительный кашель (без видимого улучшения в течение 21 дня);б) повышенная температура тела (выше 38°С в течение 14 дней приисключении других заболеваний);31в) снижение массы тела или замедление ее роста [101].Диагноз туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией ставится при наличииконтакта с больным ТБ в анамнезе, результата туберкулиновой кожнойпробы, рентгенологического метода исследования органов грудной клетки иналичии клинических признаков [28,95,139].Своевременная диагностика ТБ у лиц с ВИЧ-инфекцией может бытьзатрудненаиз-заатипичнойклиническойкартинызаболеванияиотрицательных кожных тестов, схожести клинической картины с другимиВИЧ-ассоциированными состояниями [28,95,111,130].ПриВИЧ-инфекциидиагностическиекожныепробытеряютспецифичность, так как ВИЧ нарушает иммунный статус, что приводит кснижению ГЧЗТ, и соответственно, ответной реакции на туберкулиновыйаллерген.В России проводится много исследований по изучению ТБ у взрослых,больныхВИЧ-инфекцией.Отмечается,чтопривыраженномиммунодефиците преобладают диссеминированные процессы [124].При глубоком иммунодефиците диагностика ТБ у взрослых такжезатруднена из-за наличия вторичных заболеваний, имеющих похожуюклиническую картину [13].
Формы ТБ у детей отличаются от формтуберкулеза у взрослых, при этом у взрослых также могут отмечатьсяпоражения ВГЛУ.У детей основной формой является туберкулез ВГЛУ (чаще малыеформы), который протекают бессимптомно, выявляются с помощью КТ[32,33,37,57,118,119]. У детей старшего возраста ТВГЛУ может протекать споражением легочной ткани, у подростков - с формированием вторичныхформ туберкулеза [6,88].У детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, при отсутствиивакцинации БЦЖ, основным фактором риска развития ТБ является контакт сбольным туберкулезом (от 63,3% до 83,0%) [1,3,15,34,50,110].32Исследований по чувствительности кожных диагностических проб стуберкулином у детей с ВИЧ-инфекцией в зависимости от стадиизаболевания в настоящее время недостаточно.
В имеющихся публикацияхмножество противоречивых данных по наличию как отрицательных, так иположительных результатов. Отмечено, что в 15-33% случаев пробывыраженные или гиперергические, отрицательные результаты определены в15% случаев [22,47,79,89,128].Работы последних лет по применению аллергена туберкулезногорекомбинантногоулицсВИЧ-инфекциейтакжепоказываютпротиворечивые результаты. При положительных результатах размерыпробы Манту с 2 ТЕ сопоставимы с результатами пробы «Диаскинтест».Данная проблема по эффективности диагностической ценности кожных пробтребует дальнейшего изучения. Нет критериев оценки ранней диагностикитуберкулезной инфекции у ВИЧ-инфицированных детей.
Также нет опыта помеждисциплинарному подходу к наблюдению детей с ВИЧ-инфекцией.Необходимыдальнейшиеразработкипораннемувыявлениютуберкулезной инфекции, что и послужило поводом для проведениянастоящей исследовательской работы.33ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И ИСПОЛЬЗУЕМЫЕМЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯВ соответствии с целями и задачами разработана схема исследования.Настоящее исследование проведено в 2012 - 2017 гг. и выполнено вчетыре этапа.Напервомэтапеработырассмотреныданныеежегодныхстатистических отчетов ГБУЗ СО «Самарский областной клинический центрпрофилактики и борьбы со СПИД» и ГБУЗ «СОКПТД им. Н.В.
Постникова».Задачи первого этапа исследования: изучение эпидемическойситуации по ВИЧ-инфекции в Самарской области; определение динамикирождения детей от ВИЧ-инфицированных матерей.На втором этапе работы методом ретроспективного и проспективногопродольного анализа обследованы 124 ребенка с ВИЧ-инфекцией сперинатальным путем заражения - I группа, и 50 детей, рожденных от ВИЧинфицированных матерей с отсутствием реализации ВИЧ-инфекции -IIгруппа. Исследование проведено на базе ГБУЗ «Самарский областнойклинический центр профилактики и борьбы со СПИД» (главный врач А.В.Спирин).Среди детей I группы выделены 2 подгруппы:IА подгруппа – дети с 3 стадией ВИЧ-инфекцией (n=59);IБ подгруппа – дети с 4 стадией ВИЧ-инфекцией (n=65): 4 А стадия(n=57), 4 Б (n=8).Поскольку пациентов с 4 Б стадией было 8, выделять их в отдельнуюподгруппу мы сочли нецелесообразным.Задачи второго этапа исследования: определение статистическизначимых факторов риска реализации ВИЧ-инфекции у детей, рожденных отВИЧ-инфицированных матерей; оценка проведения химиопрофилактикиперинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку.
Выявление34основных клинических особенностей ВИЧ-инфекции, сопутствующих ивторичных заболеваний.Третий этап работы заключался в дополнительном обследовании уфтизиатра пациентов IА (n=14) и IБ (n=15) подгрупп.Задачи третьего этапа исследования: определение факторов рискаинфицирования микобактериями туберкулеза у ВИЧ+ пациентов.На четвертом этапе работы методом ретро- и проспективногопродольного исследования обследовано 76 детей с локальными формамитуберкулеза.
Было сформировано две группы:III группа (основная группа) – дети, больные ВИЧ-инфекцией слокальной формой туберкулеза (n=26);IV группа (группа сравнения) – дети,больные локальной формойтуберкулеза без ВИЧ-инфекции (n=50).Задачи четвертого этапа: изучение особенностей туберкулеза у детей,больных ВИЧ-инфекцией;выделение статистически значимых факторовриска развития туберкулезной инфекции у детей с ВИЧ-инфекцией;разработка формулы расчета вероятности развития туберкулеза, алгоритманаблюдениязапациентамипротивотуберкулезныхсмероприятийВИЧ-инфекциейудетейсипроведенияВИЧ-инфекцией,заразившихся перинатально.Дизайн исследования представлен на рисунках 2.1 и 2.2.35I этапГБУЗ СО «Самарский областной клинический центр профилактики и борьбысо СПИД» (2000-2017 гг.)Изучение эпидемической ситуацииДанные статистическихотчетов (ВИЧ-инфекция)II этап (ретро- и проспективный)ГБУЗ СО «Самарский областной клинический центр профилактики и борьбысо СПИД» (2004-2016 гг.)Определение факторов риска реализации ВИЧ-инфекцииВИЧ-инфекцияI группа (n=124)Отсутствие реализацииВИЧ-инфекцииII группа (n=50)Выявление клинических особенностей ВИЧ-инфекцииВИЧ-инфекция(3 стадия)IА подгруппа (n=59)ВИЧ-инфекция(4 стадия)I Б подгруппа (n=65)III этап (проспективный)ГБУЗ СО «Самарский областной клинический центр профилактики и борьбысо СПИД» (2014-2017 гг.)Определение факторов риска инфицирования МБТВИЧ-инфекция(3 стадия)IА подгруппа (n=14)ВИЧ-инфекция(4 стадия)I Б подгруппа (n=15)IV этап (ретро- и проспективный)ГБУЗ «СОКПТД им.
Н.В. Постникова»(2014-2017 гг.)Выявление особенностей туберкулеза при ВИЧ-инфекцииВИЧ-инфекция+ лок. ТБIII группа изучения(n=26)Лок. ТБIV группа сравнения(n=50)Рис.2.1 Дизайн исследования (этапы, группы обследованных детей).36МетодыКлиническиеКТ легких, n= 76Рентгенография, n= 76,Клеточные факторыиммунитета, n=200ИнструментальныеИФА ВИЧ, n=250; ИФА(АТ к HSV, EBV, CMV идр.), n=200НК ВИЧ,n= 200ПЦР оппорт.
инф.,n= 200Проба Манту с 2 ТЕ иДиаскинтест, n= 76ИммунологическиеПЦР РНК ВИЧ,n=150МолекулярныеБиохимические, n= 200ЛабораторныеОбщеклинические,n= 2005исследованияРис.2.2 Дизайн исследования (методы исследования).2.1 Общая характеристика пациентовНа втором этапе осуществлено наблюдение за 124 детьми в возрасте отгода до 14 лет, с диагнозом ВИЧ-инфекция, состоящих на учете в ГБУЗ«Самарский областной клинический центр профилактики и борьбы соСПИД» (СПИД-центр).Критерии включения больных в клиническое наблюдение (II этап): информированное согласие родителей больного ребенка на участие внаблюдении; возраст пациентов от 1 года до 14 лет включительно; наличие ВИЧ-инфекции, доказанное иммуноферментными (ИФА,иммуноблоттинг) и молекулярными методами (НК ВИЧ); доказанный перинатальный путь инфицирования; регулярное наблюдение в СПИД-центре у врача-инфекциониста.37Критерии исключения больных из клинического наблюдения: отказ родителей от участия; нерегулярное наблюдение в Центре.На третьем этапе дети с ВИЧ-инфекцией наблюдались фтизиатром,дополнительным фактором включения в исследования являлись: наличие контакта с больным ТБ; выявление инфицирования МБТ методами иммунодиагностики;наблюдение у фтизиатра 2 раза в год.На четвертом этапе изучены 76 пациентов в возрасте от 4 до 17 лет, сдиагнозом ВИЧ-инфекция, все пациенты находились на лечении ГБУЗ«СОКПТД им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
