Диссертация (1139869), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

Н.В. Постникова».Критерии включения больных в клиническое наблюдение (IV этап): информированное согласие родителей больного ребенка на участие внаблюдении; возраст пациентов от 4 до 17 лет включительно; наличиетуберкулезнойинфекции,доказанноеметодамииммунодиагностики, инструментальными методами; регулярное наблюдение у врача-фтизиатра.Критерии исключения больных из клинического наблюдения: отказ родителей от участия; нерегулярное наблюдение.Все дети наблюдались фтизиатром и консультировались на кафедредетских инфекций, кафедре фтизиатрии и пульмонологии СамГМУ.Всем пациентам проведено обследование, согласно разработаннойанкете обследования больного, принятой и утвержденной этическойкомиссиейСамГМУ(председатель–профессорЛ.Т.Волова).Статистическая обработка результатов исследования осуществлена согласнопринципамдоказательноймедицины[27],утвержденнымЦентром38доказательной медицины СамГМУ (руководитель- профессор А.С.Шпигель).2.2 Общеклинические методыДети с ВИЧ-инфекцией находились под наблюдением педиатра СПИДцентра.

Дети с 3 стадией (при отсутствии клинических проявлений ВИЧинфекции и иммунных нарушений) наблюдались один раз в 6 месяцев.Пациенты с 4 стадией (при наличии клинических проявлений и/илиснижении показателей иммунного статуса до 2 и 3 иммунной категории)осматривались и обследовались не реже одного раза в три месяца.Осмотр фтизиатром проводился 2 раза в год. В клиническоеобследование входил тщательный опрос, осмотр ребенка, выяснение жалоб,сбор анамнеза, а также проведение физикальных методов обследования.Изучали эпидемиологические факторы риска – контакт с больнымтуберкулезом, медико-биологические факторы риска – наличие илиотсутствие вакцинации БЦЖ. Оценивали социально-отягощающие факторысемьи.

Также оценивали результаты иммунодиагностики и динамику кожныхдиагностических проб.Диагноз заболевания «ВИЧ-инфекция» устанавливали на основанииимеющихсяэпидемиологическихинфицированнойинфицированнойматери,грудноеженщиной),(рождениеребенкавскармливаниеклиническихотВИЧ-ребенкаВИЧ-(генерализованнаялимфаденопатия, гепато-, спленомегалия, синдром истощения, проявлениявторичныхзаболеванийинфекционногогенеза(оппортунистическиеинфекции), проявление заболеваний, связанных с ВИЧ общими путямиинфицирования.Диагнозустанавливаливсоответствиисобщепринятойклассификацией (классификация ВИЧ-инфекции, 2006г., рекомендована39приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от17.03.2006 № 166).Иммунодефицитным состоянием считали: у детей до 5 лет –процентноесодержаниеCD4-лимфоцитов,учитываяфизиологическийлимфоцитоз у детей младшего возраста; у пациентов старше 5 лет –абсолютное содержание CD4-лимфоцитов, соответствующее показателямвзрослого человека (табл.

1.2).Лабораторные и иммунологические методы2.3Всемдетямлейкоцитарнойпроводилиформулойобщийанализ(гематологическийкровисанализаторразвёрнутой«Medonic»(Швеция). Исследовали общий анализ мочи, биохимический анализ крови(автоматический биохимический анализатор «Biolyzer» 600). Процентноесодержание субпопуляций лимфоцитов оценивали иммунологическимиметодами с помощью меченых ФИТЦ и фикоэритрином МКАТ серии LT(«Сорбент», Москва).Детям до 1,5 лет ВИЧ-инфекцию диагностировали на основаниидвукратного определения НК ВИЧ.

У детей старше 1,5 лет серологическаядиагностика ВИЧ-инфекции заключалась в определении суммарного спектраантител против антигенов ВИЧ с помощью ИФА (автоматическийиммуноферментныйанализатор«FreedomEVOlyzer200»).Приположительном результате анализ проводился с той же сывороткойдвукратно. Если получен хотя бы еще один положительный результатсыворотки,анализнаправляетсявреференс-лабораторию.Дляподтверждения специфичности первичного положительного результата навтором этапе использовали метод иммунноблоттинга.Методами ИФА и ПЦР (качественный метод) определяли маркерывторичных инфекций, сопровождающих ВИЧ-инфекцию.40Иммунофлюоресценцию клеток оценивали на лазерном проточномцитофлюориметре «Calibur» («BD»USA) в режиме Cell Quest Pro.Всем детям проводили поиск МБТ в промывных водах желудка или вмокроте трехкратно: скопия мазка по Цилю-Нильсену, люминесцентнаямикроскопия, GeneXpert, посев на плотную среду Левенштейна-Йенсена,посев в пробирки MGIT с жидкой средой Midllebrook 7H9 с последующейинкубацией в автоматизированном анализаторе BACTECMGIT 960 (BectonDickinson, США).

У пациентов с положительным результатом на МБТопределялилекарственнуюпрепаратамметодомустойчивостьабсолютныхкпротивотуберкулезнымконцентрацийпообщепринятымметодикам.2.4Кожные пробы в ранней диагностике туберкулезаНа основании приказа от 23.03.2003 г. №109 «О совершенствованиипротивотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» проба Мантус 2ТЕ ППД-Л проводилась на внутренней поверхности средней третипредплечья, результат оценивали через 72 часа в мм. Пробу считалиотрицательной при отсутствии папулы и гиперемии.

При наличии папулы 2-4мм - сомнительной. Инфекционной считали пробу: впервые положительнаяпроба (папула более 5 мм); при размере папулы более 12 мм; при увеличенииразмера пробы за 1 год на 6 мм и более, с нарастающей чувствительностьюна протяжении трех и более лет.Детям ставилась в условиях ПТД проба с аллергеном туберкулезнымрекомбинантным в стандартном разведении (Диаскинтест), результатыоценивались как отрицательный - при отсутствии реакции или гиперемии до2 мм или «синяка» до 1-3 мм в диаметре; сомнительный - наличие гиперемиибез инфильтрата; положительный - инфильтрат любого размера.Для оценки выраженности размера папулы положительные пробыразделяли на слабо выраженные - при наличии инфильтрата размером до 541мм, умеренно выраженные - при размере 5-9 мм, выраженные - 10 мм иболее, гиперергические - при размере инфильтрата 15 мм и более, привезикуло-некротических изменениях и/или лимфангоите, лимфаденитенезависимо от размера инфильтрата.

Сомнительные и положительныерезультаты оценивались как признаки активной туберкулезной инфекции.2.5Рентгенологические методы обследованияПроводилась обзорная рентгенография органов грудной клетки впрямой и боковой проекциях, линейная томография на оптимальных срезах всоответствии с требованиями, предъявляемыми к этой процедуре вотечественной литературе. Всем детям с подозрением на туберкулезпроводиласькомпьютернаятомографиякомпьютерный(16-срезовойтомограф «Bright Speed»).2.6. Методы обработки полученных результатовСтатистическуюобработкучисловогоматериалапроводилисиспользованием статистического пакета IBMSPSS Advanced Statistics 24.0№ 5725-А54, лицензия: Z125-3301-14.Для выбора статистических методов анализа показателей на первомэтапепроведенапроверкастатистическихгипотезонормальностираспределения показателей.Статистическая гипотеза – это гипотеза, которая относится к виду илиотдельным параметрам распределения случайной величины.Пусть f (X,Ɵ) – закон распределения случайной величины Xс некоторымпараметром Ɵ.

Тогда:Но (нулевая гипотеза) – Ɵ = Ɵо,Н1 (альтернативная или конкурирующая гипотеза) - Ɵ = Ɵ1,Но отклоняется в том случае, когда вероятность того, что она верна,оказывается ниже некоторого уровня, называемого уровнем значимости.42Для проверки гипотезы о нормальности распределения случайнойвеличины использован тест Шапиро-Уилка.Тест Шапиро-Уилка основан на оптимальной линейной несмещеннойоценкедисперсиикееобычнойоценкеметодоммаксимальногоправдоподобия (W).Статистика имеет вид:H0: распределение нормальное - значение теста W Шапиро-Уилкастремится к 1 при любом значении p.H1: распределение отличается от нормального - значение теста WШапиро-Уилка стремится к 0 при p < 0,05.При использовании критерия важно обращать внимание не только назначение показателя W, но и на уровень статистической значимости. Так какнулевая гипотеза сформулирована о том, что распределение нормальное, тоона будет приниматься при условии, что уровень статистической значимостиp > 0,05 и высоких значений (> 0,9) W.

В ином случае, принимаетсяальтернативная гипотеза.[∑]где∑Числительявляетсяквадратом∑оценкисреднеквадратическогоотклонения Ллойда.Коэффициенты– табличные значения.Критическое значение W (крит.) находится по таблице.Если W<W (крит.), то нулевая гипотеза о нормальности распределенияотклоняется.43Длястатистическогоанализаиспользовалисьпараметрическиекритерии: среднее арифметическое (Х ср.),минимальное значение выборки (Хmin), максимальное значение выборки (X max), среднее линейное отклонение(d),среднее квадратическое отклонение(σ).Среднее арифметическое значение находилось по формуле:∑Cреднее линейное отклонение:∑Cреднее квадратическое отклонение:√∑Оценка статистической значимости проводилась с помощью t - критерияСтьюдента:√Значение t-критерия сравнивали с его критических табличнымзначением при числе степеней свободы f и уровне значимости p = 0,05.Число степеней свободы оценивалось по формуле:Если t –критерий (расч.) ≥ t –критерия (табл.) – делается вывод означимости различий между сравниваемыми величинами.Если t –критерий (расч.) ≤ t –критерия (табл.) – различия междусравниваемыми величинами не значимы.Для показателей, не подчиняющихся нормальному распределению,использовались критерии, как Мо, Me.44Мо (мода) – значение признака, которое наиболее часто встречается всовокупности показателей:M o  xM o  hM o f 2  f12 f 2  f1  f 3где ХMо - начало модального интервала;hМо- величина модального интервала;f2- частота модального интервала;f1 - частота предмодального интервала;f3 - частота послемодального интервала.Ме (медиана) – значение признака, которое лежит в серединеранжированного ряда и делит этот ряд на две равные по численности части:∑где- нижняя граница медианного интервала;- величина медианного интервала;- накопленная частота (частость) до медианного интервала;- частота (частость) медианного интервала.Для выявления различий между показателями двух групп (основной иконтрольной) был использован непараметрический метод – исследованиедвумерной таблицы сопряженности 2х2.Сначала рассчитывается ожидаемое количество наблюдений длякаждойизячеектаблицывзаимнойсопряженности(приусловиисправедливости нулевой гипотезы об отсутствии взаимосвязи) путемперемножения сумм рядов и столбцов с последующим делением полученногопроизведения на общее число наблюдений (табл.

Характеристики

Список файлов диссертации