Диссертация (1139869), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Диагноз аутоиммунного заболевания былисключен.Определены анти-CMV IgМ+, anti-СMV IgG5,8 РЕ/мл, обнаруженаДНК CMV+ в крови и моче. Индекс авидности - 56,64.ВН- 76.000 коп/мл, CD4 – 15% (459 кл/мкл) – глубокийиммунодефицит.УЗИ печени: печень увеличена, паренхима уплотнена. Увеличенылимфоузлы в воротах печени и мезентериальные лимфоузлы. Селезенкаувеличена. Паренхима однородная.Клинический диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний(4А), фаза прогрессирования на фоне АРТ.
Активная цитомегаловируснаяинфекция,реактивация.Цитомегаловирусныйгепатитвыраженнойактивности.Учитывая наличие ВИЧ-инфекции, реактивацию цитомегаловируснойинфекции на фоне глубокого иммунодефицита, к базисной терапии добавлен86ганцикловир 6 мг/кг внутривенно медленно в течение 1 часа 2 раза в день,курс 14 дней. Далее ребенок получал ганцикловир внутрь 6 мг/кг сут до 21дня.Ребенок выписан на 22 сутки с улучшением состояния, сохранялсяумеренно повышенным уровень трансаминаз (АЛТ -144 Ед/л, АСТ – 82Ед/л).В настоящее время ребенок регулярно наблюдается в Центре СПИД,получает АРТ: зидовудин, ламивудин и лопинавир+ритонавир в возрастныхдозировках, терапии привержен.
ВН менее 50 коп РНК/мл; уровень CD 4 28% (924 кл/мкл).Данныйклиническийслучайпоказываетреализациюцитомегаловирусной инфекции у ребенка с ВИЧ-инфекцией в возрасте 9месяцев, произошедшую на фоне снижения иммунного состояния до стадииглубокого иммунодефицита вследствие прерываниямесяцев.АРТ на несколькоПроизошло быстрое прогрессирование заболевания: CD4-лимфоциты снизились с 29% (1964 кл/мкл) в возрасте 3 месяцев (ребенокполучал АРТ) до 15% (459 кл/мкл) в возрасте 9 мес. Терапия основногозаболевания была возобновлена только после снижения уровня трансаминаз.Таким образом, у детей обеих подгрупп преобладали герпетическиеинфекции - 25,8%(n=32), которые нередко протекали в виде латентнойинфекции с бессимптомным носительством вируса.проявлялись у пациентов IБ подгруппы.В 4,5 раза чаще87ГЛАВА 6.
РЕЗУЛЬТАТЫ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДЕТЬМИ,ИНФИЦИРОВАННЫМИ ВИЧ, У ФТИЗИАТРАПри наблюдении у врача-инфекциониста за изучаемый период изгруппы наблюдения детей, больных ВИЧ, выявленных первыми поперинатальному контакту по ВИЧ-инфекции, врачом-фтизиатром поставленона диспансерный учет 29 детей – 25 детей по контакту с больнымтуберкулезом и 4 ребенка по результатам иммунодиагностики (по пробеМанту с 2 ТЕ ППД-Л), из них 57,72% детей из IА подгруппы (n=15), из IБподгруппы 48,28% (n=14).Из числа детей, наблюдаемых по контакту (4 группа ДУ) в 88,0%(n=22) случаев был вираж пробы Манту с 2 ТЕ. У остальных детей на всемсроке наблюдения (12,0% (n=3)) данных за инфицирование не было.При оценке CD4 у детей, состоящих на учете у фтизиатра, в 13,79%случаев (n=4) количество CD4 менее 100 кл/мкл крови (все дети из IБподгруппы), в 20,68% (n=6) случаях - 100-299 кл/мкл крови (все дети из 1Бподгруппы), в 10,34% (n=3) - 300-499 кл/мкл крови (1 ребенок из IАподгруппы, два из IБ подгруппы), в 55,17% (n=16) было более 500 кл/мкл (14детей из IА подгруппы и 2 ребенка из IБ подгруппы) (рис.6.1).Рисунок 6.1 Уровень CD4 клеток (кл/мкл крови) среди детей,инфицированных МБТ.88Вирусная нагрузка в 55,17% (n=16) была более 100.000 копий/мл крови(18,75% (n=3) из IА подгруппы и 81,25% (n=13) из IБ подгруппы), в 34,48%(n=10) случаев от 10 тыс.
до 100 000 копий/мл крови, из них 90% (n=9) детейиз IА подгруппы и один ребенок из IБ подгруппы), в 10,34% (n=3) вируснаянагрузка была ниже порога обнаружения (все дети из IА подгруппы).Всем детям, состоящим на учете у фтизиатра, назначена АРТ: 13,79%(n=4) к терапии привержены не были (АРТ принимали нерегулярно), из них1 ребенок с виражом туберкулиновых проб и 3 детей, находящихся вконтакте с больным туберкулезом.При наблюдении у фтизиатра, была проведена разъяснительная работас родителями с участием психолога, дети стали приверженными терапии.Одним из наиболее выявляемых факторов развития туберкулезнойинфекции у ВИЧ-инфицированных детей оказался семейный контакт сбольным туберкулезом (26,04% (n=25)) – 11 детей из IА подгруппы и 14детей из IБ подгруппы, среди которых с матерью 64,0% (n=16), с отцом16,0% (n=4), одновременно с матерью и отцом в 20,0% (n=5) случаев (рис.6.2).Рисунок 6.2 Наличие семейного контакта.В случаях выявлениябольного туберкулезом, контактирующего сребенком в 76,0% (n=19) случаях был инфильтративный туберкулез легких,89из них в 28,0% (n=7) с двухсторонним поражением легких, в 16,0%установлен диагноз диссеминированный туберкулез легких (n=4), в 8,0%(n=2) очаговый туберкулез легких.
Фаза распада диагностирована в 56,0%(n=14). По очагам туберкулезной инфекции: очаги 1 категории составили (снаибольшим риском заражения) – 72,0% (n=18), очаги 3 категории (сминимальным риском заражения) – 28,0% (n=7).У 13,33% (n=2) детей IА подгруппы выявлены клинические формыЦМВИ; в 6,66% (n=1) герпетическая инфекция; кандидоз слизистыхопределен в 6,66% (n=1). Частые ОРВИ выявлены более у половины детей(53,33% (n=4)), анемия была в 33,33% случаев (n=8).У детей IБ подгруппы выявлена герпетическая инфекция - в 21,42%(n=3); кандидоз слизистых у половины детей (50% (n=7)).
Частые ОРВИдиагностированы более у половины детей – 64,28% (n=9), анемия в 21,42%(n=3), у одного ребенка ХВГ «С» (7,14%) (табл. 6.1).Таблица 6.1Вторичные и сопутствующие заболевания у детей, состоящихна учете у фтизиатраВторичные исопутствующиезаболеванияIА подгруппа(n=15)абс/%IБ подгруппа(n=14)абс/%КритерийПирсона ( ) иуровеньзначимости (p)ГерпетическаяинфекцияКандидозслизистыхХВГ «С»1/6,663/21,421/6,667/50-1/7,14Частые ОРВИ8/53,339/64,28Анемия5/33,333/21,421,330,24933,970,04641,110,29220,360,54960,510,4735ПоправкаЙетса иуровеньзначимости(p)0,380,53982,540,11100,000,97200,050,82500,090,763490По результатам иммунодиагностики у детей IА подгруппы, взятых научет к фтизиатру, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л в 20% случаев (n=3) быласлабоположительная (4-9 мм), в 53,34% (n=8) случаев проба средней (10-14мм), в 13,33% (n=2) случаев проба выраженная (15-16 мм), в 13,33% (n=2)выявленагиперергическаяпроба(более17мм).ПорезультатамДиаскинтеста у детей IА подгруппы в 26,66% случаев (n=4) пробаотрицательная, слабовыраженная в 26,66% (n=4), средней интенсивностипроба выявлена в 26,66% (n=4), в 13,33% (n=2) случаев проба выраженная и уодного ребенка (6,66%) была гиперергическая реакция.
У детей IБ подгруппыпроба Манту с 2 ТЕ ППД-Л в 21,42% случаев (n=3) отрицательная,слабоположительная проба выявлена в 42,85% случаев (n=6), среднейвыраженности проба была в 21,42% (n=3), выраженная в 14,28% (n=2). Порезультатам Диаскинтеста в 78,57% случаев проба была отрицательная, у21,43% детей выявлена слабоположительная проба (табл.6.2,6.3).Таблица 6.2Уровень чувствительность к пробе Манту с 2 ТЕ ППД-ЛРезультатIА подгруппаIБ подгруппаКритерийПоправкапробы Манту с(n=15)(n=14)Йетса иПирсона ( )2 ТЕабс/%абс/%уровеньи уровеньзначимости значимости(p)(p)Отрицательная3/21,423,591,650,05830,19944-9 мм3/206/42,851,770,860,18370,353510-14 мм8/53,343/21,423,131,920,07680,165615-16 мм2/13,332,000,470,15680,494817 мм и более2/13,332,000,470,15680,494891Таблица 6.3Уровень чувствительность к препарату «Диаскинтест»Результатпробы«Диаскинтест»IА подгруппа(n=15)абс/%IБ подгруппа(n=14)абс/%Отрицательная4/26,6611/78,574-9 мм4/26,663/21,4310-14 мм4/26,66-15-16 мм2/13,33-17 мм и более1/6,66-КритерийПирсона ( )и уровеньзначимости(p)7,810,00520,110,74194,330,03742,000,15680,970,3255ПоправкаЙетса иуровеньзначимости(p)5,870,01540,010,91652,380,12300,470,49480,000,9720Всем детям, находящимся в контакте с больным туберкулезом,назначено профилактическое противотуберкулезное лечение.
В связи сположительнойпробойДиаскинтестназначенолечениедвумяпротивотуберкулезными препаратами в 55,17% (n=16). В 87,5% (n=14)- детииз контакта и в 12,5% (n=2) дети с виражом туберкулиновых проб.Превентивная противотуберкулезная терапия назначалась от 3 до 6 месяцев всоответствии с приказом № 109 от 23.03.2003г. «О совершенствованиипротивотуберкулезных мероприятий». Случаев заболевания локальнымиформами туберкулеза не было.Дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей и поставленныена учет как больные ВИЧ-инфекцией в СПИД-центр, являются группойриска по туберкулезу.
За 5 лет туберкулезная инфекция выявлена у 27,08%(n=26) детей с ВИЧ-инфекцией, что многократно превышает уровеньинфицирования среди детского населения России. Основным фактором рискаявлялся контакт с больным туберкулезом в семье - 84,61% (n=22).92Диагностические кожные пробы достаточно эффективны для раннеговыявлениятуберкулезнойинфекции.Враннемпериодепервичнойтуберкулезной инфекции, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Лявляетсячувствительной. Диаскинтест показал активность туберкулезной инфекции в50%, что позволило этим детям скорректировать химиотерапию, былоназначено 2 препарата.93ГЛАВА 7. ОСОБЕННОСТИ ЛОКАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ,БОЛЬНЫХ ВИЧ7.1. Клинико-рентгенологическая характеристика.Для решения задачи по изучению особенностей туберкулеза присочетании с ВИЧ-инфекцией, сформирована группа детей заболевшихтуберкулезом,имеющихВИЧ-инфекцию.Методомретроспективногоанализа в группу набрано 26 детей больных ВИЧ с локальными формамитуберкулеза, которые находились на стационарном лечении в детскомтуберкулезном отделении, все они составили основную группу исследования.Группа сравнения - 50 детей с локальными формами туберкулеза без ВИЧинфекции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
