Диссертация (1139787), страница 22
Текст из файла (страница 22)
%абс. %Отрицательные*0 08 - 18,6%Сомнительные2 - 4,7%7 - 16,3%Слабо выраженные, папула до 5 мм1- 2,3%1 - 2,3%Умеренно выраженные, папула 5-9 мм* 12- 27,9%2 - 4,7%Выраженные, папула 10 мм и более*6 - 14,0%19 - 44,2%Гиперергические, папула 15 мм и более 9 - 20,9%5 - 11,6%Выбыли8- 18,6%Средний размер папулы10,095+0,9474 ммБолеют8,0+ 1,523 мм6 - 14,0%Примечание - *Разница достовернаСлабо выраженные реакции на препарат, когда размеры папулы АТР составляютменее 5 мм, встречались с одинаковой частотой как до лечения, так и после(2,3% 2,3%),значение точного критерия Фишера р=0,0577, различия не значимы)Следовательно,послелечениястатистическидостоверноуменьшилоськоличество выраженных и умеренно выраженных проб. Также у значительнойчасти детей произошла реверсия положительных проб в отрицательные.Уменьшениесомнительныхжеколичествагиперергическихреакцийиувеличениестатистически не достоверно.
Также изучен средний размерпапулы АТР до начала превентивной химиотерапии и после проведения курса148превентивноголечениячерезгоднаблюдения.Результатсоставилсоответственно 10,095±0,9474 мм и 8,0+1,523 мм, парный t критерий Стьюдентадля зависимых совокупностейt=1,614, р>0,05, т.е. сравнение уровня пробы АТР непоказало достоверное преобладание размеров АТР в момент постановки на учетотносительно размеров пробы после проведения превентивного лечения через годнаблюдения.Таким образом, после проведенного превентивного лечения через годнаблюдения отмечена реверсия ранее положительных реакций на пробу с АТР:у 19% детей пробы стали отрицательными, у16% сомнительными.
В 32%случаев реакция на АТР осталась положительной и после проведенного курсапревентивного лечения, но через год никто из них не заболел. В 18% случаевотследить судьбу детей не удалось, т.к. они уехали из Ставрополя. Можноутверждать, что проведенное превентивное лечение позволило остановитьпрогрессирование инфекционного процесса и предотвратило развитие локальныхформ туберкулёза. На основании снижения уровня проб АТР после проведенияпревентивного лечения через год наблюдения и отсутствие случаев заболеваниятуберкулёзом,можно утверждать, что проведенная детям превентивнаяхимиотерапия оказалась эффективной.Лица с остаточными посттуберкулезными изменениями являются группойвысокого риска реактивации туберкулезного процесса, развития рецидивовзаболевания в дальнейшем [39,73,220,169,170]. При выявлении у детей иподростков остаточных изменений спонтанно излеченноготуберкулёза имнеобходимо провести курс противорецидивного лечения противотуберкулёзнымипрепаратами.Клинический пример 8.
Пациентка Д., 15 лет (17.07.98 г. рождения),находилась в детском туберкулезном отделении в течение 10 месяцев (с февраля2014 г. по ноябрь 2014 г.). При поступлении в стационар жалоб не предъявляла.Из анамнеза заболевания.Привита БЦЖ в роддоме, рубчик 4 мм. ПМ с 2 ТЕвсегда с 2000 по 2005 годы отрицательные, 10.10.06 - 10 мм, 04.12.07 - 13149мм,9.10.10 17 мм,5.09.2011 6 мм,24.05.2012 6 мм.
АТРпри скрининговомобследовании в школе 16.09.2013 года 10 мм. Контакт с больными туберкулезомне установлен. Ранее к фтизиатру не направлялась, ПТП не получала.Из анамнеза жизни. Родилась в срок, доношенной, акушерский анамнез ипериод раннего развития без особенностей. Из перенесенных заболеваний ОРВИ, ветряная оспа, аппендектомия в 2007 году. Ребенок из многодетнойсемьи, семья благополучная, условия проживания хорошие.При обследовании у фтизиатра в сентябре 2013 года общее состояниеудовлетворительное. Нормального питания. Симптомов интоксикации нет.Патологических изменений при объективном осмотре не выявлено.При обследовании.
Общий анализ крови от 30.09.2013 г.: гемоглобин 140г/л;эритроциты 4,1-10 /л; лейкоциты 9,4-10/л; СОЭ 5 мм/ч; лейкоцитарнаяформула Э 4%, Л 30%, М 7%, П 7%, С 52%. Общий анализ мочи без изменений.Рентгенологически на серии СКТ томограмм (рисунки 20 и21) от 09. 2013 г.Рисунок 20 - Пациентка Д., СКТ-томограмма органов грудной полости припервичном обследовании150Рисунок 21- Пациентка Д., СКТ-томограмма органов грудной полости припервичном обследованииОрганы средостения без особенностей, внутригрудные лимфатические узлы неувеличены, справа в бронхопульмональной и бифуркационной группах лимфоузловрассеянные мелкие кальцинаты до 2 мм .Девочка взята на ДУ в VI В ГДУ, курс лечения HZ назначен амбулаторно.
Вфеврале2014сделанконтрольныйАТР14ммслимфангоитом.Рентгенологически: На серии СКТ - томограмм получены изображения груднойполости.Груднаяклеткасимметрична,межреберныепромежуткинерасширены. В лёгких справа в S3 очаг размером 7*5*9 мм, в S10 очаг размером5*6 мм с четкими ровными контурами, слева в Sax очаг размером 484 мм.Проходимость бронхов сохранена до субсегментов. Корни структурные.Жидкости в плевральных полостях не определяется.
Органы средостения безособенностей, в бифуркационной и справа в бронхопульмональной группахлимфоузлов определяются кальцинаты до 2 мм (рисунки22 и23).151Рисунок 22 - Пациентка Д., СКТ-томограмма органов грудной полостипри повторном обследованииРисунок 23- Пациентка Д., СКТ-томограмма органов грудной полости приповторном обследованииОбщий анализ крови от 5.02.2014 г.: гемоглобин 133 г/л;эритроциты 3,1-10 /л;лейкоциты 5,1-10/л; СОЭ 8 мм/ч; лейкоцитарная формула Э 6%, Л 40%, М 2%, П9%, С 47%. Общий анализ мочи без изменений.
Анализ мокроты 5.02.14люминисцентная микроскопия: КУМ обнаружены единичные в поле зрения,молекулярно-генетическоеисследование.ПЦР:ОбнаруженоДНКМБТколичество 4,69.На фоне лечения наблюдалась положительная клиникорентгенологическая динамика: нормализация цвета кожных покровов, динамикавеса +6 кг, рассасывание инфильтративных изменений в лёгких (рисунок24).152Рисунок 24 - Пациентка Д., Обзорная рентгенограмма органов груднойполости при повторном обследовании через год леченияЗаключение.
У пациентки подросткового возраста факторов рисказаболевания туберкулезом выявлено не было. "Вираж" туберкулиновых пробпропущен, профилактическое лечение не проводилось. При обследования поповоду положительного АТР выявлены остаточные изменения спонтанноизлеченного туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов в виде точечных(по 2 мм) кальцинатов в бифуркационной и бронхопульмональной группахлимфоузлов. При завершении курса превентивной химиотерапии на домуустановленоусилениереакциинаАТРдогиперергической,появилисьпатологические изменения в легких. Положительная реакция на пробу с АТР приналичии небольших остаточных изменений спонтанно излеченного туберкулёзаявлялась маркером активности туберкулёзной инфекции. Бесконтрольноеназначение превентивной терапии было равно отсутствию лечения изакончилось развитием свежей вторичной формы туберкулёза.1535.3 Структура групп риска заболевания туберкулёзом среди детей иподростков на участке фтизиатра при различных схемах иммунодиагностикитуберкулёзаК группам риска заболевания туберкулёзом относятся дети, состоящие надиспансерном учете у фтизиатра по VI ГДУ и IV ГДУ.
Подразделяется шестаягруппа на VI «А» (лица с «виражом» туберкулиновых проб), VI «Б» (лица,инфицированные МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину) и VI«В»ГДУ(детииподростки,инфицированныеМБТ,снарастаниемчувствительности к туберкулину). Кроме VI и IV групп, выделена О ГДУ — лица,нуждающиеся в диагностических мероприятиях по определению активностивыявленныхспецифическихизмененийихарактерачувствительностиктуберкулину. Для того, чтобы выяснить каким образом изменяется численность иструктурагрупприскатуберкулинодиагностикикприпереходеприменениюотклассическойскринингаАТРусхемышкольников,проанализированы официальные отчетные данные одного из фтизиатрическихучастков города Ставрополя в 2011 году при работе по традиционной схеметуберкулинодиагностики.
Далее изучена структура групп риска при переходе наскрининг АТР у детей старше 8 лет в 2012 году.Проанализировано, какимобразом изменилась численность и структура групп риска этого участка приработе по новой методике на протяжении двух лет в 2012 и 2013 году.Рассмотрим структуру групп риска заболевания туберкулезом среди детей иподростков на участке фтизиатра при традиционной туберкулинодиагностике в2011 году.Численность данного участка в 2011 году составила 9 344 человека,из них детей — 8018 человек, подростков — 1326 человек.
Детско-подростковоенаселение на 86,8% представлено детьми, на 14,2% - подростками, соотношениедетей и подростков равно 6:1.154Структура групп риска среди детей и подростков, состоящих на ДУ у фтизиатрапри традиционной туберкулинодианостике в 2011 году, представлена в табл. 41.Таблица 41Структура групп риска заболевания туберкулезом среди детей и подростков научастке фтизиатра в 2011 годуГДУVIА VIБ VIВ IV О ВсегоЧисло пациентов абс. 375 20 723 12 437% 85,8 4,6 1,6 5,32,7100В целом 4,6% детского и подросткового населения данного участканаблюдались в VI и IV ГДУ у фтизиатра.
Пациенты VI «А» ГДУ составили 4,0%(95% ДИ:1,08%-10,25%) детского и подросткового населения. 4/5 части групприска, состоящих на ДУ у фтизиопедиатра, составляют пациенты VI «А» ГДУ85,8%(95% ДИ:82,4%-88,7%). Наименьшее количество составили пациенты VI«В» ГДУ - 1,6%(95% ДИ:0,8%-3,0%). Пациентов О ГДУ было 2,7%(95% ДИ:1,6%4,4%). Пациентов VI «Б» ГДУ было 4,6%(95% ДИ:3,0%-6,7%). Контактные лицасоставили 5,3%(95% ДИ:3,6%-7,5%). Таким образом, основную часть групп рисказаболеваниятуберкулезомсоставляютдетииподросткисвиражомтуберкулиновых проб.В таблице 42 представлена половозрастная характеристика групп риска средидетейиподростковнаучасткефтизиатрапритрадиционнойтуберкулинодиагностике. В целом количество мальчиков и девочек былоодинаковым(50,8%(95%ДИ:46,2%-55,4%)и49,2%(95%ДИ:44,6%-53,8%)соответственно).
58,1%(95% ДИ:53,6%-62,6%)составили дети от 3 до 7 лет,34,6%(95% ДИ:30,3%-39,0%) - дети-школьники. Количество лиц подросткового155возраста было 5,7%(95% ДИ:3,9%-8,1%), наименьшую часть представляли детимладшей возрастной группы — 1,6%(95% ДИ:0,8%-3,0%).Таблица 42 - Поло-возрастная характеристика групп риска среди детей иподростков на участке фтизиатра при традиционной туберкулинодиагностике в2011 годуГДУ2011VI АПолВозраст (годы)ВсегоМ.Ж.0-23-78-1415-17абс. %абс. %абс. %абс.
%абс. %абс. %186 49,6 189 50,4245 65,3 115 30,7 15абс. %375 1004VIБVIВIVО128-41512060402075510034347 10042,857,142,957,1131054131- 4,323 10056,543,521,717,456,58 66,64 33,32 16,61 8,35 41,64 33,312 100-Итого 222 50,8 215 49,2 71,6254 58,1 151 34,6 25437 1005,7Обращает на себя внимание иное соотношение детей и подростков, чем в целомсреди населения — 16:1, разница достоверна (5,7%(95% ДИ:3,9%-8,1%) и14,2%(95% ДИ:12,2%-16,4%); х2=19,790; р<0,0001; ОШ-0,4031, (95% ДИ 0,26830,6058).156В VI А ГДУ преобладают дети дошкольного возраста 65,3%(95% ДИ:60,6%69,9%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
