Диссертация (1139787), страница 25
Текст из файла (страница 25)
15,3, 2009 г.14,6, 2010г. 15,1, 2011г.16,1,2012г. 16,4, 2013г. 14,5, 2014 г. 13,3 на 100 тыс. населения),что говорит онеобходимости дальнейшего совершенствования противотуберкулезной работысредидетей.Поданныммировойлитературыприоритетпринадлежитпрофилактике туберкулёза у лиц с латентной туберкулёзной инфекцией.До недавнего времени в России применение кожного туберкулинового тестапри массовых обследованиях оставалось единственным методом контроля зараспространением туберкулёза. По результатам диагностики пробой Манту (ПМ)выявляются дети в раннем периоде инфицирования микобактериями туберкулёза(МБТ), с гиперергическими ПМ, с нарастанием чувствительности к туберкулину.Таким образом формируется шестая группа диспансерного учета.
В практикеучасткового фтизиопедиатра работа с детьми из шестой группы диспансерногоучета занимает основную часть рабочего времени.В детском возрасте, в условиях массовой вакцинопрофилактики туберкулёза,возникают трудности дифференциальной диагностики поствакцинальной иинфекционной аллергии (ПМ положительная во всех случаях). Большинствоподростков и взрослых уже инфицированы МБТ, и ПМ не может бытьиспользована для раннего выявления заболевания. К сожалению, как методраннеговыявлениятуберкулезатуберкулинодиагностикаоказывается173недостаточно эффективной. В подростковом возрасте заболевание выявляетсяпреимущественно флюорографически , остаётся высоким показатель впервыевыявленных детей с остаточными посттуберкулёзными изменениями.Развитие генной инженерии, иммунологии, аллергологии, молекулярнойбиологии в конце прошлого века, позволило расшифровать механизм ПМ.
Былоустановлено, что туберкулин представляет собой суммарный экстракт антигеновM. Тuberculosis, это определяет низкий уровень специфичности ПМ. Обнаружитьантигены, присущие только M. тuberculosis, удалось после завершенияисследования по первичной структуре генома M. Тuberculosis. После того, какрядом исследований в области молекулярной биологии у микобактерий былиустановлены гены, делецированные у микобактерий вакцинного штаммаM.bovis(BCG),область RD1, и специфичные в отношении микобактерийтуберкулеза были клонированы и получены соответствующие белки, в частности,ESAT-6 и CFP-10. При использовании рекомбинантных антигенов ESAT-6 и CFP10, специфично присутствующих вM.tuberculosis, но отсутствующих уM.bovis(BCG) и большинства непатогенных микобактерий, созданы тесты длядиагностики туберкулёзной инфекции.
За последние 7 лет в практикупротивотуберкулёзной службы внедрены тесты QuantiFERON (QFT), T-SPOT.TB,"Тубиферон" основанные на применении Т-клеток, их продукции интерферона-ᵧ(IGRA - Interferon-Gamma Release Assays). В 2008 году НИИ молекулярноймедициныММАим. И.М. Сеченова разработан новый препарат для аллергодиагностикитуберкулёза – аллерген туберкулёзный рекомбинантный (АТР), выпускается подназванием«ДИАСКИНТЕСТ®»(диагностическийтест.В.И.Киселёв,ПредставляетсобойП.М.Барановский).рекомбинантныйКожныйбелок,продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL 21(DE3) /CFP-ESAT.
Содержит два связанных между собой антигена - CFP-10 иESAT-6, присутствующих в вирулентных штаммах микобактерий туберкулёза, втом числе M.tuberculosis и M.bovis. Эти антигены отсутствуют в штаммахM.bovis(BCG),включаяроссийский,изкоторогоготовятсявакцины174туберкулёзные – БЦЖ и БЦЖ-М. Оценка эффективности применения АТР вразных клинических ситуациях позволяет прогнозировать возможность заменытрадиционной туберкулинодиагностики на диагностику АТРпри массовомскрининге детей и подростков на туберкулёзную инфекцию.Таким образом, вопросы повышения эффективности методов раннего выявлениятуберкулёза в целом остаются в теоретическом и практическом аспектахнерешенными, что определило актуальность данного исследования и позволилосформулировать цель и задачи настоящей работы.Целью нашего исследования исследования являлось повышение эффективностираннего выявления туберкулеза у детейпри массовых профилактическихосмотрах путем внедрения скрининга АТР у детей в условиях общей лечебнойсети.В задачи исследования входили:-оценка роли традиционной туберкулинодиагностики для выявления туберкулёзау детей и подростков в Ставропольском крае в период 2008-2012 годы;-оценка эффективности применения пробы с АТР для выявления туберкулеза удетей и подростков из групп риска в условиях противотуберкулёзной службы;-оценкаэффективности применения пробы с АТР как скрининг-метода длявыявления туберкулеза у детей и подростков в общей лечебной сети;- характеристика групп риска заболевания туберкулёзом среди детей и подростковна участке фтизиатра при различных схемах иммунодиагностики;- фармакоэкономический анализ применения АТР и ПМ у детей при массовыхпрофилактических осмотрах.Работа выполнена на клинической базе ГБУЗ Ставропольского края"Краевойклиническийпротивотуберкулёзныйдиспансер",ГБУЗСтавропольскогокрая"Детскаяполиклиника№1"г.Ставрополя,ГБУЗСтавропольскогокрая"Детскаяполиклиника№2"г.Ставрополя,ГБУЗ175Ставропольскогокрая"Детскаяполиклиника№3"г.Ставрополя,ГБУЗСтавропольского края "Центр общей врачебной (семейной) практики", ГАУЗСтавропольского края "Городская поликлиника №3" г.Ставрополя.Первым этапом исследования ретроспективно проведен анализ ролитуберкулинодиагностики в выявлении туберкулёза у детей и подростков вСтавропольском крае за период 2008-2012 годы.
Изучены официальные отчетныеданные по туберкулезу в Ставропольском крае с 2008 по 2012 гг. Ретроспективноизучен архивный материал 201 ребёнка и 148 подростков, больных туберкулезом,выявленных на территории Ставропольского края в период с 2008 по 2012 гг.Оценена роль туберкулинодиагностики в выявлении туберкулёза у детей иподростков.Вторым этапом исследования ретроспективно проведен анализ результатовтуберкулинодиагностики с препаратом аллерген туберкулёзный очищенный встандартном разведении для внутрикожного применения (2ТЕ ППД-Л) вг.Ставрополе за 2011 год, всего сделано 62 649 проб: 10019 проб подросткам, 52623 проб детям. Определено число детей в возрасте 8-17 лет, положительнореагирующих на ПМ при проведении массовых обследований.
Определено числодетей в возрасте 8-17 лет, нуждающихся в дополнительном обследовании впротивотуберкулёзном диспансере по результату массового обследования сприменением ПМ. Определено число детей в возрасте 8-17 лет, у которых в 2011году выявлен локальный туберкулёз (активный и неактивный) по ПМ.Третьим этапом исследования ретроспективно определено число детей,жителей города Ставрополя в возрасте 8-17 лет, у которых в 2011 году выявленлокальныйтуберкулёз(активныйинеактивный)придополнительномобследовании 710 человек из групп риска заболевания туберкулёзом пробой АТРв условиях противотуберкулёзной службы.Ретроспективно проведен анализ использования АТР при дополнительномобследовании детей и подростков из групп риска заболевания туберкулёзом вусловиях противотуберкулёзной службы края в 2012 году. Всего наблюдались вгруппах риска заболевания туберкулёзом 16303 человека: 575 человек по 4"А"176ГДУ, 1115 человек по 4"Б" ГДУ, 13016 человек по 6 "А" ГДУ, 595 человек по 6"Б" ГДУ, 1002 по 6 "В" ГДУ.
Обследованы АТР 5900 человек: 389 человек из 4ГДУ, 4123 человека из 6 "А" ГДУ, 469 человек из 6 "Б" ГДУ, 109 человек из 6 ВГДУ.Четвертым этапом проведено многоцентровое, клиническое, сплошное,проспективное, открытое рондомизированное исследование. В условиях общейлечебной педиатрической сети в городе Ставрополе в период ноябрь-декабрь2012 года, обследованы на туберкулёзную инфекцию пробой АТР16 535человек: 12201 ребёнок в возрасте с 8 до 14 лет и 4 334 подростка в возрасте с 15до 17 лет.Скрининговое обследование детского населения проводилосьсотрудниками дошкольно-школьных отделений детских поликлиник городаСтаврополя при организационно-методической помощи фтизиатров, курирующихучебное заведение.Работа была организована бригадным методом, в составбригады включались педиатр, медицинская сестра школы, врач фтизиопедиатр,участковая медицинская сестра ПТД. В обязанности фтизиопедиатра входилатеоретическая и практическая подготовка бригады, выборочная оценка качествапостановки и чтения проб АТР, отбор детей на дополнительное обследование вПТД, подготовка отчетов о результатах исследования.
В ходе исследования былоопределено число детей в возрасте 8-17 лет, положительно реагирующих на пробуАТР при проведении массовых обследований. Определено число детей в возрасте8-17 лет, нуждающихся в дополнительном обследовании в ПТД по результатумассового обследования с применением пробы АТР. Дана характеристика 138детям, включенным по результатам массовой диагностике АТР в группу рисказаболевания туберкулёзом: по полу, наличию вакцинацииБЦЖ, наличиюсопутствующих заболеваний, наличию контакта с больными туберкулёзом,срокам инфицирования МБТ, уровню пробы АТР .Определено число детей в возрасте 8-17 лет, у которых выявлен локальныйтуберкулёз (активный и неактивный) по пробе АТР.
Диагноз туберкулёзаустановленнаоснованиивсегокомплексастандартныхклинических,биохимических, рентгенологических, микробиологических, инструментальных177исследований,согласноустановленнымстандартамдиагностическихмероприятий по приказу №109 МЗРФ от 21.03.2003г. Дана характеристика 19детям, у которых в ходе скрининга АТР была выявлена специфическая патология:по полу, наличию вакцинацииБЦЖ, наличиюсопутствующих заболеваний,наличию контакта с больными туберкулёзом, срокам инфицирования МБТ,уровню пробы АТР, наличию превентивного лечения в анамнезе, клиническимформам туберкулёза .Пятым этапом исследования ретроспективно, сплошным методом, оцененыизменения численности и структуры контингентов, наблюдаемых на одномфтизиатрическомучасткеприиспользованииразличныхсхемиммунодиагностики туберкулёза у детей старше 8 лет.
Всего на участке в 2011году 9334 ребёнка в возрасте от 0 до 17 лет, в 2012 году 10 352, в 2013 году10337. Состоят на диспансерном учете у фтизиатра в группах риска заболеваниятуберкулёзом 437 человек в 2011 году, 315 человек в 2012 году, 310 человек в2013 году. В 2011 году дети на участке обследовались по традиционной методике.При скрининге АТР в 2012 году на фтизиатрическом участке всего обследовано4745 школьников, в 2013 году 4691 школьник.Клиническое наблюдение за 43 пациентами, взятыми в группу риска заболеваниятуберкулёзом на участке по итогам скрининга в 2012 году осуществлялось втечении года. После курса превентивного леченияоценивался уровень пробАТР .Эффективность проведенного превентивного лечения оценивалась поотсутствию заболевания туберкулёзом.Шестым этапом исследования проводился фармакоэкономический анализтрехсхемиммунодиагностикисиспользованиемметода"затраты-эффективность":1.иммунодиагностика с использованием очищенного туберкулина в стандартномразведении 2 ТЕ ППД-Л (согласно Приказу МЗ РФ от 21.03.2003 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
