Диссертация (1139787), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Среди заболевших оказалось 63,2% мальчиков,36,8% девочек. Отмеченвысокий удельный вес среди заболевших лиц с сопутствующей патологией 63,2%и имеющих в анамнезе контакт с больными туберкулёзом 31,6%. Значительнаячасть детей и подростков 26,3% проживают в социально неблагополучныхсемьях.185Рисунок 31 - Характеристика лиц, у которых в ходе скрининга АТР выявленаспецифическая патологияВсе заболевшие были в прошлом инфицированы МБТ, имели монотонныеПМ, направлению к фтизиатру не подлежали. Таким образом, традиционнаямассовая туберкулинодиагностика ПМ не позволяла заподозрить и выявить у нихзаболевание туберкулёзом.
Большая часть заболевших 57,9% была инфицированаМБТ шесть и более лет назад . Среди подростков доля инфицированных шесть иболее лет назад составила 71,4%, что больше этого показателя у детей 50%. Отгода до трёх лет инфицированы 15,8% человек. Заболевшие туберкулёзом дети в25% случаев были инфицированы до трёх лет. Доля инфицированных от четырехдо шести лет назад составила 26,3%. В сроки от четырёх до шести лет былиинфицированы практически равные доли и среди детей 25% и среди подростков28,6%. Давность проведения превентивного лечения соответствует срокаминфицирования. Основная часть заболевших получала превентивноелечениешесть и более лет назад. Среди подростков лечившихся более шести лет назадоказалось 71,4%, среди детей 50%.
В срок четыре- пять лет назад превентивноелечение получили в целом 21,1% человек; в этой группе доля детей 25%,оказалась больше доли подростков 14,3%. Как правило, превентивное лечение186назначалось по поводу "виража" туберкулиновых проб. В анамнезе у 68,4%заболевших детей есть данные о однократном курсе лечения. В 10,5% случаевпревентивная химиотерапия ранее не проводилась, имели место отказы родителейлибо "вираж" туберкулиновых проб был пропущен. В 21,1% случаев в анамнезеимелись данные о двух курсах превентивного лечения. Среди подростков 71,4%получали один курс превентивного лечения, среди детей 66,7%. В 14,3% случаевподростками в 25% случаев детям курс превентивноголечения проведендважды, первый раз по поводу виража туберкулиновых проб, второй по поводуконтакта с больным туберкулёзом.При выявлении заболевания у детей иподростков гиперергические реакции на АТР отмечены в 42,1%, выраженные в47,4%, умеренные в 10,5% детей и подростков.
У детей уровень проб с АТР былвыраженный в 58,3% случаев, гиперергический в 41,7% случаев. У подростковумеренно выраженных и выраженных проб оказалось по 28,6%, гиперергическихпроб 42,9%.Основную частьвыявленной в ходе скрининга патологии составилТВГЛУ в фазе кальцинации 68,4%. У подростков эта форма туберкулёзавстречаласьв 85,7% случаев. У детей в58,3%. Доля ТВГЛУ в фазеинфильтрации составила 15,8%, доля ПТК 10,5%, доля ИТ 5,3% от всехзаболевших. Наше исследование показало, что при использовании АТР длямассовой диагностики выявлено большое количество лиц со стертыми формамитуберкулеза на стадии обратного развития с явлениями уплотнения икальцинации.
Большая часть из них инфицированы более 4 лет назад, в этотпериод АТР в условиях противотуберкулёзной службы ещё не применялся.Можно предположить, что при регулярном скрининге АТР детей в возрасте от 8до 17 лет доля лиц с локальными проявлениями туберкулёзной инфекции средивсех положительно реагирующих на АТР будет уменьшаться.В четвертую задачу исследования входило изучение структуры групприска заболевания туберкулезом среди детей и подростков на участке фтизиатрапри различных схемах иммунодиагностики туберкулёза. По нашим данным при187переходе на новую схему иммунодиагностики туберкулёза у школьников старше8 лет, уменьшается количество детей, состоящих на диспансерном учете уфтизиатра с 4,6% всего детско-подросткового населения до 3%. С помощьюмассовой тубекулинодиагностики формируется шестая группа диспансерногоучета, которая всегда состояла в основном из «А» группы.
Поэтому наиболеезначимые изменения при переходе на скрининг АТР детям старше 8 летпроисходят со структурой VI А ГДУ. Доля пациентов VI «А» ГДУ уменьшаетсяс 4,0% населения, до 2,1%. Ранее дети с "виражом" составляли 4/5 части всехгрупп риска участкового фтизиатра(85,8%), при обследовании школьников АТР3/4 части (69,2%). Значительно сокращается в VI "А" ГДУ количество детейшкольников с 30,7% до 1,4% . Доля дошкольников в VI "А" ГДУвозросла с65,3% до 98,6%. Соответственно увеличению доли дошкольников в VI "А" ГДУизменяется и возрастная структура групп риска. В целомв группах рискавыросла доля малышей 3-7 лет с 58% до 71%.
Сократилось в группах рискаколичество детей с 8 до 17 лет с 40% до 27%. Но выросла с 6% до 12% доляподростков. При смене схем диагностики туберкулёза у школьников самыерадикальные изменения произошли со структурой VI ГДУ в возрастной группеот 8 до 17 лет (рисунок 32).
Практически в три раза уменьшилось число детей ввозрасте с 8 до 17 лет, взятых под наблюдение фтизиатра по результатаммассового осмотра. Если при работе по традиционной методике шестая группасостояла в основном из VI "А" ГДУ, то при диагностике АТР в поле зренияфтизиатра попадают в 94,2% случаев давно инфицированные МБТ дети иподростки, регистрируются они в шестой «В» и «Б» ГДУ.
Фактически мы имеемдело с новой группой риска заболевания туберкулёзом. Доля пациентов VI «Б»ГДУ не меняется 4,6% и 3,8% соответственно. С 1,6% до 9,8% увеличивается вгруппах риска количество пациентов наблюдаемых в VI «В» ГДУ.188При диагностике р.МантуПри диагностике «Диаскинтест»14035120301002580подростки60дети4020подростки15дети1020500VI VI VI"А" "Б" "В"VI VI VI"А" "Б" "В"Рисунок 32 - Структура шестой группы ДУ у детей от 8 до 17 лет при различныхсхемах иммунодиагностики туберкулёзаПересмотрметодикипрофилактическихпротивотуберкулёзныхмероприятий у школьников привел к увеличению доли подростков в группахриска на участке фтизиатра (рисунок 33).При традиционнойтуберкулинодиагностикеПри скрининге Диаскинтестшкольников100%100%98%96%95%94%90%92%85%88%подростки86%дети90%80%75%84%ВВпопуляц группахрискаии82%80%ВВгруппахпопуляцрискаииРисунок 33 - Доля подростков в группах риска на участке фтизиатра приразличных методиках скрининга189Порезультатамнашихнаблюдений,притрадиционнойтуберкулинодиагностике лиц подросткового возраста в целом среди детскоподросткового населения было в 2,6 раза больше, чем в группах рисказаболевания туберкулезом на участке фтизиатра (14,2% и 5,7%).При диагностике с АТР доля подростков в группах риска на участкефтизиатра оказалась равной доле подростков среди населения (12,3% и 12,7%).Таким образом, увеличился объем профилактических противотуберкулезныхмероприятия подросткам на участке фтизиатра.Детям и подросткам,вошедшим в группу рисказаболеваниятуберкулёзом по итогам скрининга АТР в 2012 году, был назначен курспревентивного лечения.
На рисунке 34 представлена динамика уровеня проб АТРдо лечения и через год наблюдения.454035выражен*30умер выраж*25гипер-я20сомнотриц*15выбыли10болеют5слабо выр0до леченияпослелеченияРисунок 34 - Динамика уровеня проб АТР до проведения курсапревентивного лечения и через год наблюденияПосле лечения произошла реверсия положительных проб АТРотрицательныев 18,6%,вр=0,0055.
Доля детей с выраженными реакциямисократилась с 44,2% до 14,0%, р=0,0039. Доля детей с умеренно выраженными190реакциями сократилась с27,9% до 4,7%, р=0,0068. Уменьшение доли детей сгиперергическими реакциями наАТР с 20,9%до 11,6% статистически незначимо, р=0,3816.Следовательно, после лечения статистически достоверно уменьшилоськоличество выраженных и умеренно выраженных проб.
Также у значительнойчасти детей произошла реверсия положительных проб в отрицательные.Заболевания туберкулёзом не регистрировались. Превентивная химиотерапиядетям состоящих на учет оказалась эффективной в 100% случаев.В пятую задачу нашего исследования входила оценка экономическойэффективностиприменения пробы с АТРвместо ПМ при массовыхобследованиях на туберкулёз. На основании данных о диагностике туберкулёзнойинфекции у детей и подростков в городе Ставрополе в 2011 году, а такжерезультатов применения АТР при массовом обследовании на туберкулёз ушкольниковг.Ставрополяфармакоэкономическиевмодели2012длягоду,различныхбылисхемпостроенытрииммунодиагностикитуберкулёза, была определена эффективность диагностики препаратами АТР иПМ. Были смоделированы ситуации, когда в качестве первичной диагностикииспользуется ПМ, когда в качестве первичной диагностики туберкулёзнойинфекции применялся АТР, когда для первичной диагностики использоваласьПМ, а дополнительное обследование проводилось АТР.Эффективность диагностики туберкулёзной инфекции определялась как доля лицс заболеванием туберкулёзом от общего количества обследованных, котораясоставила 0,024% для модели "Диаскинтест", 0,003% для модели "Манту", 0,006%для модели "Манту+Диаскинтест".
Были рассчитаны прямые затраты напервичную диагностику туберкулёзной инфекции (стоимость постановки пробАТР и ПМ), прямые затраты на дополнительную диагностику туберкулёзнойинфекции (стоимость приёма фтизиатра, рентгенограммы органов груднойклетки, СКТ-ангиографии, анализов крови и мочи, стоимость постановкиповторных туберкулиновых проб), стоимость проведенного лечения (считалась191цена на противотуберкулёзные препараты). В конечном итоге сумма прямыхзатрат на диагностику и лечение туберкулёзной инфекции на одного больногодлямодели«Диаскинтест»составила182рубля,длямодели"Манту+Диаскинтест" 228 рублей, для модели "Манту" 209 рублей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
