Диссертация (1139787), страница 26
Текст из файла (страница 26)
№109 "О178совершенствованиипротивотуберкулёзныхмероприятийнатерриторииРоссийской Федерации");2.комбинированная иммунодиагностика с использованием ПМ и АТР (согласноприказуМЗРФот21.03.2003г.№109"Осовершенствованиипротивотуберкулёзных мероприятий на территории Российской Федерации";согласно Приказу МЗ РФ от 29.10.2009 №855"О внесении изменения вприложение №4 к приказу МЗ РФ от 21 марта 2003 г. №109");3. иммунодиагностика препаратом АТР детей 8-17 лет (согласно приказу МЗ СК№ 01-05/62от 12.09.2012 г. «О применении аллергена туберкулёзногорекомбинантного«Диаскинтест»вобщеобразовательныхучрежденияхСтавропольского края».Расчет затрат на диагностику и лечение туберкулёзной инфекциипроизведен в соответствии с прайс – листом ГБУЗ СК «ККПТД» по состоянию на1 июля 2015 года.
Фармакоэкономический анализ проведен методом "затратыэффективность"(Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Метелкин И.А., 2012). Суть методапри проведении фармакоэкономического анализа состоит в определениисоотношения количества денежных средств, затраченных на использованиелекарственного препарата к полученному в результате его применения эффекту.В нашем исследовании было проведено сравнение методов иммунодиагностики сиспользованием ПМ и АТР. Используемый для сравнения коэффициент "затратыэффективность"представляетсобойсоотношениестоимостилечениякпоказателю эффективности, достигаемому в результате лечения.
Эффективностьдиагностики туберкулёзной инфекции определялась как доля лиц с заболеваниемтуберкулёзом от общего количества обследованных.Для решения первой задачи в ходе нашего исследования изучена роль ПМ ввыявлении туберкулёза у детей и подростков в Ставропольском крае за период2008 -2012 годы.Всего за анализируемый период времени в крае заболелитуберкулёзом 201 ребёнок и 148 подростков.
У детей заболевание было179диагностировано при обследовании по поводу "виража" туберкулиновых проб в27,4% случаев, в 27,9% случаев патология была выявлена при обследовании поповоду гиперергической реакции на туберкулин. У подростков заболевание былодиагностировано при обследовании по поводу "виража" туберкулиновых проб в14,9% случаев, в 9,5% случаев патология была выявлена при обследовании поповоду гиперергической реакции на туберкулин. С помощью флюорографии быловыявлено 48,0% от всех заболевших подростков.
Таким образом, в нашем крае у55,3% детей и у 34,3% подростков заболевание туберкулёзом было выявлено спомощью ПМ. Далее в рамках решения первой задачи были изучены результатытрадиционной туберкулинодиагностики с применением ПМ в городе Ставрополев 2011 году. В 2011 году в городе Ставрополе с применением ПМ былообследовано 62 649 детей в возрасте от года до 17 лет. Было установлено, чториску первичного инфицирования наиболее подвержены дети в возрасте от 3 до 7лет.
Показатель "виража" туберкулиновых проб у детей этой возрастной группысоставил 8,0%. Максимальный показатель первичного инфицирования пришелсяна 6 лет 9,9% и 7 лет 6,0%. Дети в возрасте до 7 лет составили 73% от всех"виражных". С возрастом значение этого показателя быстро уменьшается,составляя к 14 годам 0,9%, к 17 годам 0,2%.Отдельно изучены результаты традиционной туберкулинодиагностики ПМв возрастной группе от 8 до 17 лет. Всего обследовано 32 043 человек, из нихдетей - 22 025 человек, подростков - 10 019 человек.
Доля лиц с отрицательнымиПМ составила 5,8%, с сомнительными ПМ 20,5%, с положительными пробами73,6%. Гиперергических реакций зарегистрировано 0,2% от положительных ПМ.Всего по итогам скринига ПМ подлежат наблюдению в ПТД 2,1% от общегоколичества обследованных. Сравнительный анализ результатовтрадиционнойдиагностики туберкулёза ПМ у детей 8-14 лет и подростков ( таблица 48)показывает, что подлежат наблюдению фтизиатра 2,7% детей и лишь 0,9%подростков.180Таблица 48 - Итоги скрининга детей в возрасте 8-17 лет на туберкулёзнуюинфекцию пробой МантуСкрининг пробой МантуПараметрыВсегоДети 8-14N=32043 лет,N=22025Подростки,N= 10019Достоверностьразличий междудетьми иподростками.х2=103,85,р<0,0001*Подлежитнаблюдениюфтизиатра, % отобследованныхДоля лиц сотрицательнымипробами, % отобследованныхДоля лиц ссомнительнымипробами, % отобследованныхДоля лиц сположительнымипробами, % отобследованныхДоля лиц сгиперергическимипробами, % отположительных проб2,1%2,7%0,9%5,8%6,7%3,5%х2=118,49,р<0,0001*20,5%21,8%17,7%х2=118,49,р<0,0001*73,6%71,3%78,6%х2=28,109,р< 0,0001*0,2%0,1%0,4%х2=18,277,р< 0,0001*Примечание-* Различия статистически значимыТаким образом, при формировании групп риска заболевания туберкулёзомпо результатам традиционной туберкулинодиагностикиПМ большую частьподлежащих наблюдению фтизиатра составляют дошкольники в возрасте 6-7 лет.Чем старше становятсясформированных в итогезаболеваниядети, тем реже они наблюдаютсяфтизиатром втуберкулинодиагностики по ПМ группах рискатуберкулёзом.Кподростковомувозрастуроль181туберкулинодиагностики в выявлении туберкулёза уменьшается, ведущую рольначинает играть флюорографическое обследование.Используя пробу с АТР в городе Ставрополе в2012 годувсегообследовано 16535 детей в возрасте старше 8 лет и подростков (таблица 49).Таблица 49 - Итоги скрининга детей в возрасте 8-17 лет на туберкулёзнуюинфекцию пробой с АТРпараметрыПодлежитнаблюдениюфтизиатра, % отобследованныхДоля лиц сотрицательнымипробами, % отобследованныхДоля лиц ссомнительнымипробами, % отобследованныхДоля лиц сположительнымипробами, % отобследованныхДоля лиц сгиперергическимипробами, % отположительныхСкрининг пробой АТРВсегоДети 8- Подростки,ДостоверностьN=16535 14 лет,N=4334различий междудетьми иN=12201подростками0,8%0,7%1,0%х2=2,572р=0,108899%99,2%98,9%х2=0,00972р=0,92150,15%0,1%0,2%х2=1,43р=0,23180,7%0,6%0,8%х2=1,211р=0,271222%15%20%х2=0,04714р=0,8281Отрицательные реакции на пробы с АТР были выявлены у 99% от всехобследованных,сомнительные реакции у 0,15% от всех обследованных,положительные реакции на пробы зарегистрированы у0,7% от всех182обследованных.
Доля гиперергических реакций составила 22% от всехположительных проб. Средний размер папулы составил 9,3 мм + 5,6 мм. Всего поитогам массового обследования с применением АТР подлежат наблюдениюфтизиатра 0,9% от всех участвующих в скрининге. Сравнительный анализрезультатов применения пробы АТР в общей лечебной сети как скрининг-методадля выявления туберкулеза у детей 8-14 лети подростков (таблица 49)показывает, что подлежат наблюдению фтизиатра 0,7% детей и 1,0% подростков.Следовательно,возрастаетрольтуберкулёза у подростков.иммунологическихпробвдиагностикеСравнение результатов различных методовиммунодиагностики туберкулёза у школьников (таблица 50) показало, что прииспользовании АТР резко уменьшается количество детей и подростков сположительными реакциями.
Также значительно, более чем в два раза,уменьшаетсяколичестводетейиподростков,подлежащихнаблюдениюфтизиатра по итогам массовой диагностики.Всего взято по результатам скрининга АТР на ДУ ПТД 138 человек.Среди нихоказалось 60,9% мальчиков и39,1 девочек. Детей было 67,4%,подростков 32,6%. Подавляющее большинство из них ранее состояли на ДУ вПТД, лишь в 5,8% случаев дети попали в поле зрения фтизиатра впервые вжизни. Наблюдались у фтизиатра в связи с положительной ПМ шесть и более летназад 44,2% детей и подростков . От 1 до 3 лет назад 21,7% , от 4 до 6 лет назад26,1%. Доля детей со сроком инфицирования МБТ от 1 до 3 лет составила 29%, аот 4 до 6 лет 34,4%.
Доля подростков со сроком инфицирования МБТ от 1 до 3лет составила 6,7%, а от 4 до 6 лет8,9%, у 75,6% подростков давностьинфицирования составляла шесть и более лет.Все дети и подростки быливакцинированы от туберкулёза. Контакт с больными туберкулёзом выявлен у10,1%. Значительная часть 33,3% детей и подростков имели сопутствующиезаболевания. В 13,3%случаев дети и подростки проживали в социальнодезадаптированных семьях.В выявленной по итогам скрининга с АТР группериска в 51,4% случаев встречались выраженные реакции с АТР. Гиперергическиереакции на препарат отмечены в 13,8% случаев.
Реже всего встречались183умеренные и слабоположительные реакции с АТР по 8,0% соответственно. Присравнении уровня проб с АТР у детей и у подростков доверительные интервалыдля показателей доли частично совпадали, статистически значимых различийвыявлено не было. Сомнительных проб у детей 17,2%, а у подростков 22,2%.Слабоположительных проб у детей 7,5%, а у подростков 8,9%.
Умеренных пробсреди детей 9,7%, среди подростков 4,4%. Выраженных проб у детей 52,7%, а уподростков 48,9%. Гиперергических проб с АТР среди детей 12%,средиподростков 15,6%.Таблица 50 - Сравнение результатов различных методик иммунодиагностикитуберкулёза у детей 8-17 летПараметрыСкринингАТРN=16535СкринингПМN=32043Достоверностьразличийскрининг МП иАТРПодлежит наблюдениюфтизиатра, % от обследованных0,8%2,1%х2=112,2р<0,0001*Доля лиц с отрицательнымипробами, % от обследованныхДоля лиц с сомнительнымипробами, % от обследованныхДоля лиц с положительнымипробами, % от обследованных99%5,8%0,15%20,5%0,7%73,6%х2=16535р<0,0001*х2=3138,8р<0,0001*х2=10126р<0,0001*Доля лиц с гиперергическими22%0,2%пробами, % от положительныхпробПримечание -* Различия статистически значимых2=884,36р<0,001*Всем детям и подросткам, реагирующих на АТР, проведено комплексноеобследование.
Специфическая патология (активный и неактивный локальныйтуберкулёз) выявлена у 19 человек, что составило 14% от групп риска, доля лицс активным локальным туберкулёзом составила 3,6% от групп риска. Доля лиц со184специфическойпатологиейвгруппахрисказаболеваниятуберкулёзом,сформированных при различных методиках скрининга, показана на рисунке 30.Р.Манту подлежат наблюдению 2,1%,выявлено патологии 0,14%0,14%99,8%Р.Манту + Диаскинтест подлежатнаблюдению 2,1%,выявлено патологии 0,28%0,28%99,7%Рисунок 30 - Доля лиц со специфической патологией в группах рисказаболевания туберкулёзом, сформированных при различных методиках скринингаКлиническая эффективность применения пробы с АТР как скрининг-методадля выявления туберкулеза у детей и подростков в общей лечебной сетиоказалась выше традиционной туберкулинодиагностики и дообследования групприска в условиях противотуберкулёзной службы. Можно утверждать, чтоприменение пробы АТР при массовых осмотраху школьников позволяетцеленаправленно выделять группы самого высокого риска развития туберкулёза.Характеристика группы детей и подростков (19 человек), у которых в ходескрининга АТР была выявлена специфическая патология представлена на рисунке31.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
