Диссертация (1139787), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Превентивнаяхимиотерапия была проведена в 20% (95% ДИ:5,3%-52,2%) случаев в срок 1-3года назад. Все 100% подростков превентивной терапии не получали. Среди детейпревентивное лечение получили 33,3% (95% ДИ:11,8%-64,1%) в срок от 1 до 3 летназад.Сравнительный анализ групп детей и подростков, у которых в ходе скринингаАТР в 2012 и 2013 году была выявлена специфическая патология по давностипроведения превентивного лечения, статистически значимых различий междугруппами не выявил:- получал превентивное лечение в срок от 6 до 11 месяцев до заболевания 116,7%(95%ДИ:4,3%-45,9%) подросток в 2012 году, в 2013 году 0, критерийФишерар=1,0, различия не значимы;- получавших превентивное лечение в срок от 1 до 3 лет до выявления у нихзаболевания не регистрировалось в 2012 году , в 2013 году зарегистрирован 114120%(95%ДИ:5,3%-52,2%) человек, критерий Фишера р=0,4545, различия незначимы;Таблица 38 - Давность проведения превентивной химиотерапии в анамнезе узаболевших туберкулезом детей и подростков в зависимости от возрастаДавностьГруппы по возрастуВсегоГруппы по возрастуВсегопревентивной2012 год2012 год2013 год2013 годАбс.
%8-15-14абс.%17абс%химиотерапии 8-1415-Абс. %абс.%17абс.%01 33,3%1 16,7%2 66,7%2 100%4 80%6 мес.-11мес.01 33,3%1 16,7%0001-3 года1 33,3%001 33,3%01 20%4-5 лет2 66,6%02 33,3%0006 и более лет01 33,3%1 16,7%000итого3 100%3 100%6 100%3 100%2 100%5 100%Непроводилось- получавших превентивное лечение в срок от 4 до 5 лет до выявления у нихзаболевания в 2012 году зарегистрировано 233,3(95% ДИ:11,8%-64,1%) человека,в 2013 году не регистрировалось,критерий Фишера р=0,4545, различия незначимы;- получавших превентивное лечение в срок более 6 лет до выявления у нихзаболевания зарегистрировано 1 16,7%(95%ДИ:4,3%-45,9%) человек в 2012 годуи не регистрировалось совсем в 2013 году,критерий Фишера р=1,0, различия незначимы.- не получали превентивное лечение16,7%(95%ДИ:4,3%-45,9%)до выявления у них заболеванияи 48%(95%ДИ:47,8%-94,7%) человека, критерийФишера р=0,0801, различия не значимы.142В целом большая часть 66,7%(95%ДИ:35,9%-88,2%) из всех детей и подростков,у которых при обследовании в 2012 году была выявлена специфическаяпатология, получили один курс превентивной химиотерапии (таблица 39).
В16,7% (95% ДИ4,3%-45,9%) случаев превентивное лечение ранее не проводилось.В 16,7%(95% ДИ 4,3%-45,9%) случаев в анамнезе имелись данные о двух курсахпревентивного лечения. Среди подростков 33,3%(95%ДИ:11,8%-64,1%) получалиодин курс превентивного лечения. В 33,3%(95%ДИ:11,8%-64,1%) случаев курспревентивноголечения проведен дважды, первый раз по поводу "виража"туберкулиновых проб, второй по поводу контакта с больным туберкулёзом. В33,3%(95%ДИ:11,8%-64,1%)случаевтуберкулиновых проб,имелместопропуски превентивное лечение своевременнобыло.Среди детей 100% превентивное лечение"виража"назначено недетям была проведенооднократно.Основная часть 80%(95%ДИ:47,8%-94,7%) из всех детей и подростков, у которыхпри обследовании в 2013 году была выявлена специфическая патология, неполучилипревентивнойхимиотерапии (таблица 39).
Эти лица прибыли научасток в 2013 году и скрининг с АТР проводился им впервые. В 20%(95% ДИ:5,3%-52,2%) случаев в анамнезе имелись данные об одном курсе превентивноголечения. Среди подростковв 100% случаев имел место пропуск "виража"туберкулиновых проб, и превентивное лечение своевременно назначено не было.Среди детейв 66,7%(95%ДИ:35,9%-88,2%)случаев имел место пропуск"виража" туберкулиновых проб, и превентивное лечение своевременно назначеноне было. В 33,3%(95%ДИ:11,8%-64,1%)превентивное лечениедетям былапроведено однократно. Сравнительный анализ групп детей и подростков, укоторых в ходе скрининга АТР в 2012 и 2013 году было выявлено заболеваниетуберкулёзом,по количеству курсов проведённого превентивного лечениястатистически значимых различий между группами не выявил:143- получали превентивное лечение однократно 466,7%(95%ДИ:35,9%-88,2%) и 120%(95% ДИ: 5,3%-52,2%) человек, критерий Фишера р=0,2424, различия незначимы;-получал превентивное лечение дважды 1 16,7%(95% ДИ 4,3%-45,9%) человек в2012 году, в 2013 году таких лиц не было, критерий Фишера р=1,0, различия незначимы.Таблица 39 - Кратность проведения курсов превентивного лечения в анамнезе удетей и подростков со специфической патологией в зависимости от возрастаКурсыГруппы по возрастуВсегоГруппы по возрастуВсегопревентивного2012 год2012 год2013 год2013 годлечения8-1415-8-1415-абс.%17абс.%абс.%17абс%однократно3 100%1 33,3%4 66,7%1 33,3%01 20%двукратно01 33,3%1 16,7%000трехкратно000000Не01 33,3%1 16,7%2 66,6%2 100%4 80%3 100%3 100%6 100%3 100%2 100%5 100%проводилисьитогоВ 2013 году в четырёх случаях из пяти заболевание выявлено у лиц впервыепопавших на скрининг с АТР.
Все четверо ранее инфицированы МБТ и у всехзаболевание выявлено в фазе обратного развития. Причем трое из них не имелирегистрации в Ставрополе, семьи жили на съёмных квартирах. В сданной вшколу медицинской документации никакой информации о наблюдении по поводуконтакта с больными туберкулёзом не содержалось. Влияние факторов риска наинфицирование МБТ и заболевание туберкулезом детей и подростков широкоосвещено в литературе, особенное место среди факторов риска уделяетсясоциальному фактору риска [55, 82, 159]. Среди социально дезадаптированных144контингентовзачастуюотсутствуютнеобходимыесведенияодинамикеежегодных туберкулиновых проб и наблюдении у фтизиатра [47, 65, 66].Клинический пример 9.
Пациент Д., 15 лет (11.02.98 г. рождения)Из анамнеза заболевания. Попадает в поле зрения противотуберкулёзногодиспансера по результатам скрининга АТР в школе в сентябре 2013 года, АТР25 мм. Прибыл в школу в 2013 году, мигранты из Закавказья. Динамика ПМ с 2ТЕ: до 2005 года медицинской документации нет, 2005 15мм, 2006 10 мм, 2007отрицательная, 2008 12 мм, 2009 15 мм, 2010 8 мм, 2011 5 мм, 2012 13 мм. Наплече один рубчик 4 мм. В медицинской документации данных о наблюдении уфтизиатра нет, контакт с больным туберкулёзом скрывался.Из анамнеза жизни. Родился в срок, доношенной, акушерский анамнез и периодраннего развития без особенностей.
Из перенесенных заболеваний - ОРВИ,ветряная оспа. Ребенок из многодетной семьи.При обследовании. Общий анализ крови от 20.12.2013 г.: гемоглобин 140 г/л;эритроциты 4,93-10 /л; лейкоциты 3,51-10/л; СОЭ 5 мм/ч; лейкоцитарнаяформула Э 1%, Л 40%, М 17%, П 8%, С 33%. Общий анализ мочи без изменений.Рентгенологически: на серии СКТ томограмм органов грудной клетки от20.12.2013г.полученыизображениягруднойполости,груднаяклеткасимметрична, межрёберные промежутки не расширены. В лёгких очаговых иинфильтративных изменений не определяется. Проходимость бронхов сохраненадо субсегментов. Корни структурны.
Органы средостения без особенностей,увеличенных внутригрудных лимфоузлов не определяется, в бифуркационной,бронхопульмональных группах лимфоузлов с двух сторон кальцинаты 3-4 мм.Жидкости в плевральных полостях не определяется (рисунок 19).145Рисунок 19- Пациент Д., СКТ-томограмма органов грудной полостиЗаключение. У пациента подросткового возраставыявлены факторы рисказаболевания туберкулезом: специфический (эпидемиологический - контакт сбольнымтуберкулезомродственником) инеспецифический(социальный)."Вираж" туберкулиновых проб пропущен, по поводу контакта с больнымтуберкулёзом не наблюдался, профилактическое лечение не проводилось.Приведенный клинический пример доказывает имеющееся среди мигрантовзначительноеколичествонесвоевременновыявленных,недошедшихдофтизиатра детей с активным туберкулёзом и отсутствие наблюдения задетьми из очагов туберкулёзной инфекцииМожно было бы предположить, что при ежегодном применении АТР длямассовых осмотров на всей территории страны, полноценном обследованиивыявленныхгрупприскапротивотуберкулёзных(необходимодиспансеров),соответствующиепроведенииоснащениеконтролируемогопревентивного лечения, в дальнейшем сегодняшние цифры эффективностидиагностики будут ниже.
При регулярном обследовании, все большее число лиц сположительными реакциями на АТР будут выявляться без локальных проявленийтуберкулёзной инфекции.1465.2.3 Оценка динамики уровня проб «Диаскинтест» после проведенияпревентивной химиотерапии через год наблюденияВ таблице 40 представлена динамика уровня проб АТР при постановке наДУ и через год наблюдения. При взятии под наблюдение фтизиатром папулы АТРразмером от 10 до 15 мм зарегистрированы у 44,2% (95% ДИ: 31,2%-57,9%)детей. После лечения количество детей с выраженными реакциями сократилосьдо14,0%(95%ДИ:6,8%-25,1%),значениеточногокритерияФишерар=0,0039,различия значимые.Папулы АТР размером от 5 до 9 мм были зарегистрированы при взятии надиспансерный учет у27,9% (95% ДИ:17,2%-41,2%) детей. После леченияколичество детей с умеренно выраженными реакциями составило 4,7% (95%ДИ:1,5%-12,3%), значение точного критерия Фишерар=0,0068, различия значимые.После лечения произошла реверсия положительных проб АТР в отрицательные в18,6%(95%ДИ:10,0%-30,7%)случаев, значениеточногокритерияФишерар=0,0055, различия значимые.Доля детей с гиперергическими реакциями на препарат АТРдо началапревентивного лечения составила 20,9% (95% ДИ: 11,8%-33,4%).
После лечениядоля детей с папулами АТРразмерами 15 мм и выше уменьшилась до11,6%(95%ДИ: 5,3%-22,1%), значение точного критерия Фишера р=0,3816,различия не значимы.При взятии на учет реакции на пробу АТР в виде гиперемии отмечены у 4,7%(95%ДИ: 1,5%-12,3%) детей.После лечения количество сомнительных пробвозросло до16,3%(95% ДИ: 8,4%-27,9%), но это увеличение оказалосьстатистически не достоверным, значение точного критерия Фишера р=0,1561.147Таблица 40 - Динамика уровня проб АТР при постановке на ДУ и через годнаблюденияПри взятии на учетЧерезгоднаблюденияN=43N=43Уровень пробы АТРабс.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
