Диссертация (1139734), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Замедленный кровоток и перегрузка системы верхнейполой вены зачастую осложняется проявлениями внутричерепной гипертензии,внутрижелудочковымикровоизлияниямиразличнойстепенитяжести,церебральным синус-тромбозом, структурным повреждениям головного мозга, всопровождениисклиническимипроявлениямигипоксически-ишемическойэнцефалопатии, определяя в дальнейшем неврологический исход (3).Остроенарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правойзадней мозговой артерии с поражением правой таламической области быловыявлено у 1 ребенка врожденной диафрагмальной грыжей в сочетании скоарктацией аорты, и было подтверждено как по данным НСГ, так и по даннымМРТ.РезюмеНСГ и МРТ являются взаимодополняющими методами диагностикиврожденных и перинатальных поражений головного мозга.
Несовпадениеневрологической картины и результатов ультразвукового исследования головногомозга у детей с ВПР должно служить показанием к МРТ. Выявление при УЗдиагностикекровоизлиянийразличнойлокализации(исключаявнутрижелудочковые), подозрений на синус-тромбозы, наличие признаков53острогонарушениямозговогокровообращенияслужатоснованиемдляобязательного проведения МРТ, то время, как расширение наружных ивнутренних ликворных пространств достоверно определяется по данным НСГ ине требует дополнительного детального обследования.543.3 Оценка характера изменений церебрального кровотока иоксигенации головного мозга с помощью УЗ допплерометрии ицеребральной тканевой оксиметрии у новорожденных детей с порокамиразвития внутренних органов в периоперационном периодеВ исследование было включено 68 детей, которые были разделены на 3группы: группа 1 - дети с ВПР с поражением центральной нервной системы(n=20), группа 2 – дети с ВПР без поражения центральной нервной системы(n=20), группа 3 – контрольная группа, которую составили здоровые дети,переведенные из родильного зала в отделение физиологии новорожденных (n=28).Общая характеристика групп представлена в Таблице №8.Таблица №8.
Общие характеристики детей каждой из группГруппа 1Группа 2Группаn=20n=20контроляРn=28Медиана (мин-макс)ГВ, недели38 (32-40)39 (36-40)39 (37-40)>0.05351935553452>0.05(1620-4244)(1809-4370)(2645-4015)52 (43-59)51 (37-55)52 (47-55)>0.051 минута6 (3-8)7 (2-8)8 (7-9)>0.055 минута7 (5-9)8 (4-9)9 (8-9)>0.05Масса при рождении,граммыДлина, смОценка по Апгар,баллыКак видно из таблицы № 8, достоверных различий между гестационныйвозрастом, массой, а так же длинной при рождении между пациентами обеихгрупп отмечено не было, группы сопоставимы для сравнения.55Всемноворожденнымноворожденныхизпослеродильногопоступлениязалабылвотделениевыполненхирургиикомплекслечебно-диагностических мероприятий, по стандартной схеме, принятой в отделении.Распределение детей по нозологическим формам ВПР представлено вТаблице №9.Таблица №9. Нозологические формы ВПР 1 и 2 группы1 группа, абс (%)Врожденныепороки2 группа, абс (%)1 (5)2 (10)12 (60)1 (5)Гастрошизис0 (0)2 (10)ВПР0 (0)6 (30)Омфалоцеле2 (10)2 (10)Кишечная4 (20)4 (20)Киста яичника0 (0)2 (10)Тератома1 (5)1 (5)легкихВрожденнаядиафрагмальная грыжамочевыделительнойсистемынепроходимостьПосле подтверждения диагноза и стабилизации состояния, всем пациентамбыло выполнено оперативное вмешательство под общей комбинированнойанестезией.
3 (15%) пациентам из группы 1 и 2 (10%) из группы 2 потребовалосьповторное оперативное вмешательство.Средний возраст проведения оперативного вмешательства у детей из 1группы составил: 3±2.9 суток жизни, из группы 2 – 2.1±6.7 суток жизни.Оперативноелечениенеонатальном периоде.всемноворожденнымбылопроведеновраннем56Всем пациентам с ВПР было проведено ультразвуковое исследованиеголовного мозга с допплерометрией: до операции, в 1 сутки после оперативноголечения и на 7 сутки после оперативного вмешательства, с целью оценкивозможныхгемодинамическихизмененийвголовноммозге.Детямизконтрольной группы было выполнено ультразвуковое исследование головногомозга в среднем на 2±1.4 сутки жизни.
У всех новорожденных из контрольнойгруппы по данным НСГ патологии выявлено не было.ЦО проводилась трехкратно: до операции, в 1 сутки после оперативноголечения и на 7 сутки после оперативного вмешательства – в течение суток. Детямиз контрольной группы церебральная оксиметрия была выполнена однократно восне в среднем на 2.1±1.2 сутки жизни. Церебральная тканевая оксиметрияпроводилась билатерально.Анализ 160 случаев лечения новорожденных с ВПР выявил, что пораженияЦНС встречались в 45% случаев (72/160). В большинстве своем, они имелитранзиторный характер и к моменту выписки из стационара у 58% (42/72)полностью регрессировали. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС былодиагностировано у 56 (78%) детей. У 10 (14%) детей имелось сочетаниегипоксически-ишемического с геморрагическим поражением.
Изолированногеморрагическое поражение ЦНС было выявлено у 6 (8%) детей, как правило, этобыли ВЖК I-II степени.При анализе возможных факторов риска развития поражений ЦНС, быливыявлены следующие предрасполагающие факторы: перенесенная тяжелая исреднетяжелаяасфиксияприрождении(31/72детей),длительностьанестезиологического обеспечения дольше 1 часа (40/72 детей), повторныеоперативные вмешательства (10/72 случаев), а так же длительность ИВЛ более 2суток (60/72 детей). Совокупность одновременно нескольких факторов рисканаиболее часто встречалась среди детей с ВДГ (из 12 детей с ВДГ у 9 быливыявлены как минимум 2 фактора предрасполагающих к развитию пораженияЦНС). Наибольшая вероятность развития перинатальных поражений ЦНС у57детей, прооперированных по поводу ВДГ подтвердилась и при анализе состояния40 детей, которым проводилась церебральная оксиметрия (Рисунок № 7).ТератомаКиста яичникаКишечная непроходимостьОмфалоцелеГруппа 1ВПР мочевыделительной системыГруппа 2ГастрошизисВДГВПР лёгких024681012Рисунок № 7.
Распределение по нозологическим формам ВПР в группах 1 (споражением ЦНС) и 2 (без поражения ЦНС).Разграничение цветом на рисунке указывает на то, что среди 12новорожденных с ВДГ изолированное гипоксически-ишемическое поражениеЦНС было выявлено у 10 детей (83%), в сочетании с геморрагическимпоражением – у 2 пациентов с ВДГ (17%). В обеих группах была равная долядетей с кишечной непроходимостью, омфалоцеле и тератомой. В группе 1 небыло пациентов с пороками развития почек, гастрошизисом, кистой яичника иэкстрофией мочевого пузыря.При решении задачи №2, колебания насыщаемости кислородом тканимозга, выявленные после проведенной статистической обработки полученныхданных, представлены в таблице №10 а, б.58Таблица№10а.
Сравнение уровня церебральной оксигенации в группе 1 игруппе контроляПравое полушарие1 сутки жизниЛевое полушариеГруппа 1(%)ГК (%)МедианаГруппа 1(%)ГК (%)МедианаМедианаМедиана(ДИ 95%)(ДИ 95%)(ДИ 95%)(ДИ 95%)[Min-Max][Min-Max][Min-Max][Min-Max]80 (79-83)р0.0002[60-98]1 сутки послеоперации7 сутки послеоперации79 (79-83)р0.0008[62-98]79 (78-82)76 (75-79)[67-99][70-91]79 (79-80)0.01320.0007[70-89]80 (78-81)76 (75-78)[67-90][63-81]79 (78-79)0.00520.0046[70-84]Таблица№10б. Сравнение уровня церебральной оксигенации в группе 2 игруппе контроляПравое полушарие1 сутки жизниГруппа 2 (%)ГК (%)МедианаЛевое полушариеГруппа 2 (%)ГК (%)МедианаМедианаМедиана(ДИ 95%)(ДИ 95%)(ДИ 95%)(ДИ 95%)[Min-Max][Min-Max][Min-Max][Min-Max]79 (78-80)р0.0046[72-89]1 сутки послеоперации7 сутки послеоперации78 (78-80)р0.0176[73-88]78 (77-79)76 (75-79)[74-91][70-91]79 (78-79)[70-89]Данные, представленные0.05840.015779 (77-79)76 (75-78)[74-90][63-81]78 (77-79)0.0430.0202[72-89]в Таблицах 10а и 10б, демонстрируют, чторазличия между уровнем оксигенации ткани головного мозга, выявленные междугруппой 1 и группой контроля по обоим полушариям на 1 сутки жизни, 1 и 7послеоперационные сутки оказались статистически значимыми.
Различия между59группой 2 и группой контроля так же оказались статистически значимыми, заисключением показателя ЦО1 по правому полушарию на 1 послеоперационныесутки. Следует отметить, что как в предоперационном периоде, так и на 1 и 7сутки постоперационного периода, уровень оксигенации ткани головного мозга удетей с ВПР оказался достоверно выше, чем у здоровых новорожденных детей.Сопоставление 1 и 2 групп не выявило достоверных различий ЦО 1 во всех 3точках исследования.Нами проведена оценка межполушарной асимметрии во всех 3 группах.Результаты представлены в таблице №11.Таблица №11.
Межполушарная асимметрия во всех исследуемых группахАсимметрияГруппа 1Группа 2Группа контроляМедиана (минимум-максимум)1 с.ж.2 (0-7)0 (0-4)1 п/о сутки1 (0-7)0 (0-4)7 п/о сутки0 (0-5)0 (0-3)2 (0-8)Оценка межполушарной асимметрии показала колебания церебральнойоксигенации между правым левым полушариями в пределах 1-2 %, как висследуемых группах с ВПР, так и в контрольной группе. В группе 2, у детей безпоражений ЦНС во всех 3 точках проведения церебральной оксиметрии медианаасимметрии составила 0. Выявленные нами минимальные колебания показателейцеребральной оксигенации отличаются от данных, полученных в исследованииСимоновой А.В. и соавторов, что может быть связано с нарушением регуляциимозгового и системного кровотока, у детей с ВПР, в связи с особенностью порокаразвития, а так же, зачастую, с нестабильностью центральной гемодинамики.При проведении допплерометрии сосудов головного мозга одним изосновных показателей, был IR ПМА.
Статистический анализ достовернозначимых различий между группами 1, 2 и нормативными значениямиIRздоровых доношенных новорожденных не выявил (р>0.05). Так же не удалось60выявить четкой корреляционной взаимосвязи между уровнем оксигенации ипоказателями допплерометрии сосудов головного мозга, что продемонстрированона корреляционной диаграмме.Церебральная оксигенация, %Корреляция церебральной оксигенации с IRПМА в группе 1851 с.ж.838179777573716967651 п/о7 п/оr=0.08, p>0.10.50.7r-коэффициент корреляцииСпирмена<0.3 корреляция слабая1.1 0.3-0.7 корреляция средняя>0.7 корреляция сильная0.9IR ПМАЦеребральная оксигенация, %Корреляция церебральной оксигенации с IRПМА в группе 285831 с.ж.811 п.о.797 п.о.7775r=0.01, p>0.173716967650.60.650.70.750.80.85r-коэффициент корреляцииСпирмена<0.3 корреляция слабая0.3-0.7 корреляция средняя0.9 >0.7 корреляция сильнаяIR ПМАРисунок № 8 (а, б).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
