Диссертация (1139734), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Алгоритм ранней диагностики поражений центральной нервной системы у новорожденных спороками развития внутренних органов1 с.ж. и/или дооперативноговмешательстваЦеребральнаяоксиметрияНейросонографияОсмотр невролога *24-48 часовпослеоперативноговмешательстваНейросонографияЦеребральнаяоксиметрия7 сутки послеоперативноговмешательстваЦеребральнаяоксиметрияМРТ головногомозга **НейросонографияОсмотр невролога - при отклонениях от нормы в неврологическом статусе при клиническом осмотре лечащим врачом** - при подозрении на структурную патологию со стороны ЦНСГлава 4.ЗАКЛЮЧЕНИЕДиагностикаипрофилактикапораженийголовногомозгауноворожденных детей с пороками развития внутренних органов – насегодняшний день одна из актуальных проблем современной медицины.Потребность проведения хирургических вмешательств детям еще в периодноворожденностивлечетзасобойнеобходимостьоказанияанестезиологического пособия, проведения длительного обезболивания какнаркотическими препаратами, так и ненаркотическими.
В настоящее времявлияние различных факторов риска на развивающийся головной мозгноворожденного ребенка с ВПР не до конца изучено. Работ, которыеописывали бы факторы риска развития поражений ЦНС в общей группедетей с ВПР, нам найти не удалось, однако полученные нами данные входятв общую статистику факторов риска развития пораженийЦНС уноворожденных детей.По полученным данным наиболее значимыми факторами рискаразвития перинатального поражения ЦНС явились: анестезиологическоепособие(ОШ=14),гипотензия(ОШ=12),недоношенность(ОШ=3.6),асфиксия при рождении (ОШ=2.3), врожденная инфекция (ОШ=1.8),кесарево сечение (ОШ=1.6).В нашей работе мы оценивали так же влияние наложения акушерскихщипцов, а так же родовую травму, однако в нашем исследовании детей, накоторых могли бы повлиять данные факторы, не оказалось.
Также не былодетей с ОНМТ (очень низкой массой тела) и ЭНМТ (экстремально низкоймассой тела). В проведенном нами исследовании вакуум-экстракция плодавстречалась всего в 3 (1%) случаях, ОШ составило 0.7, что значит, чтоконтрольный эффект был выше, эффекта воздействия, однако это вероятносвязано с крайне малым количеством детей, рожденных путем вакуумэкстракции.77Полученные данные нельзя расценивать как отсутствие влияниявакуум-экстракции на развитие поражений ЦНС. Для получения болеедостоверных результатов необходимо более длительное наблюдение, сдостаточным количеством пациентов.Для полноценной оценки факторов риска, влияющих на последствияперинатального поражения ЦНС у детей с врожденными пороками развитиянеобходимо их амбулаторное катамнестическое наблюдение с оценкойпсихомоторного развития.Диагностика поражений ЦНС у новорожденных детей с порокамиразвития внутренних органов должна быть последовательной и состоять изнескольких звеньев.
В первую очередь, для оценки функций ЦНСнеобходимо провести клиническую оценку неврологического статусаребенка. С целью дополнительного скринингового исследования головногомозга,всемноворожденнымв отделении хирургии новорожденныхпроводится НСГ.НСГ позволяет выявить большинство поражений головного мозга уноворожденных детей. Однако возможности данного метода имеютнекоторые ограничения. С целью верификации предполагаемого диагноза,возможно проведение МРТ исследования головного мозга по следующимпоказаниям, выявленным в ходе нашего исследования: кровоизлиянияразличнойлокализации(исключаявнутрижелудочковые:субарахноидальные, паренхиматозные, субдуральные и др.), подозрение насинус-тромбозы,наличиепризнаковострогонарушениямозговогокровообращения.МРТ и НСГ позволяют выявить структурные повреждения тканиголовного мозга.
Однако не всегда поражение головного мозга имеет подсобой структурное повреждение. Зачастую, нарушение функций ЦНСпроисходит за счет ишемизации ткани головного мозга.78С целью ранней диагностики ишемии ткани головного мозгацелесообразно использование церебральной оксиметрии. Она позволяет наранней стадии выявить как ишемизацию ткани, так и возможнуюгипероксию, которая также может приводить к повреждению головногомозга, которое повлечет за собой нарушений функций ЦНС.В нашем исследовании было выделено 3 группы детей: 1. с ВПР и сподтвержденным перинатальным поражением головного мозга, 2.
С ВПР безпоражения головного мозга и 3. Группа здоровых новорожденных – группаконтроля. Было выявлено, что в группе детей с ВПР (с перинатальнымпоражением головного мозга и без такового) в течение периоперационногопериода уровень ЦО1 был достоверно выше, чем в группе контроля.Таким образом, изменения уровня ЦО1 характеризуются как признакигипероксии у детей с ВПР, в отличие от детей из группы контроля.Гипероксия ткани головного мозга в периоперационном периоде моглавозникнуть вследствие дотации дополнительного кислорода в воздушнокислородной смеси у детей, находившихся на ИВЛ, как до, так и послепроведенного оперативного вмешательства.
При дотации кислорода вподаваемую воздушную смесь, врач ориентируется на такие показатели как:сатурация и парциальное давление кислорода в капиллярной крови. Такимобразом, стандартный метод дотации кислорода может привести кизбыточному уровню ЦО1, то есть к гипероксии ткани головного мозга. Какизвестно, гипероксия является одним из факторов, повреждающих клеткимозговой ткани.
Воздействие гипероксии нарушает образование миелиновойоболочки (снижается экспрессия основного белка миелина), а так жевызывает апоптоз и уменьшает пролиферацию олигодендроцитов, снижаетспособностьзащищатьклетки-предшественникиолигодендроцитовоттоксического воздействия экзогенного глутамата [11]. Таким образом, методЦО может служить инструментом для предотвращения гипероксии мозга.Высокие цифры церебральной оксигенации (ЦО 1) в группе 2 – безпоражений ЦНС, достоверно отличающиеся от уровня ЦО 1 в группе79контроля, могут быть связаны с тем, что пациенты из группы 2 так же, как ипациенты из группы 1 находились на искусственной вентиляции легких(ИВЛ). Зачастую пациенты с ВПР в связи с их нестабильностью,гемодинамическими нарушениями, развивающимися вследствие тяжестиосновного заболевания, требуют дополнительной дотации кислорода, всреднем до 50%.
В группе 1 уровень ЦО 1 выше, чем в группе 2, в среднем на1-3%. Из чего можно сделать предположение, что уровень ЦО 1 выше 80-83%может быть предиктором развития транзиторных поражений ЦНС.При проведении анализа минимальных и максимальных значений ЦО 1за время наблюдения, было выявлено, что дети из группы 1 (с поражениемЦНС) в 1 сутки жизни и 1 послеоперационные сутки подвергались болеевыраженной гипоксии головного мозга, чем новорожденные из группы 2 (безпризнаков поражений ЦНС).относительноблизкакПри этомнормативныммедианазначениям,в обеих группахчтоговоритосвоевременной коррекции гипоксических и гипероксических состоянийпутем коррекции фракции кислорода у ребенка на ИВЛ.Была оценена возможная корреляционная связь между показателямитканевой ЦО1 и показателями мозгового кровотока.
Однако, достовернойкорреляционной связи у новорожденных в периоперационном периоде намине выявлено.Отсутствие таковой связи может быть вследствие того, что метод ЦОоснован только наизмерении насыщениягемоглобинакислородом,основанном на способности окси- и дезоксигемоглобина поглощать свет вдиапазоне излучения, близком к инфракрасному, тогда как индексрезистентности рассчитывается допплерометрически исходя из несколькиххарактеристик: систолической и конечной диастолической скоростейкровотока.Полученныенамирезультатыпротиворечаттаковым,полученным в исследовании Симоновой А.В.
и соавторов, которые получилидостоверную корреляционную связь в своем исследовании. Однако в томслучае исследование проводилось у условно здоровых детей и наличие ВПР,80поражений ЦНС или другой патологии являлось критерием исключения. Уноворожденных с пороками развития зачастую отмечается дезорганизацияцеребрального и системного кровотоков, в отличие от здоровых детей, безхирургической патологии. Что скорее всего служит причиной полученияданных, противоречащих таковым Симоновой А.В. и соавторов.Отличия, выявленные между нашей работой и исследованиемСимоновой А.В., свидетельствуют о большей уязвимости головного мозгадетей, с хирургической патологией (как в гипоксическом, так и вгипероксическом состоянии).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
