Диссертация (1139734), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Корреляция уровня церебральной оксигенации споказателями допплерометрии передней мозговой артерии (ПМА)61Как следует из рисунка № 8, ни в одной из групп не было выявленодостоверной корреляционной связи (p>0.1) между показателями ЦО1 и индексомрезистентности (IR) ПМА.Среди выявленных поражений головного мозга наиболее часто встречаласьцеребральная ишемия (до 50%). Её клиническими проявлениями были: синдроммышечной дистонии (до 50%), синдром угнетения (до 40%) и синдромповышенной нервно-рефлекторной возбудимости (до 30%).До операции церебральная ишемия I-II степени была выявлена у одногоребенка.Неврологическаясимптоматикачащеимеламестовраннемпослеоперационном периоде, с постепенным регрессом к моменту выпискидомой.
У 4-х (20%) пациентов к моменту выписки из стационара отмечалосьполное выздоровление, у 8-и (40%) пациентов отмечалось улучшение в видечастичного регресса неврологической симптоматики.РезюмеВ нашем исследовании в группе детей с ВПР (с перинатальным поражениемголовного мозга и без такового) в течение периоперационного периода уровеньЦО1 был достоверно выше, чем в группе контроля. Высокий уровень ЦО1 выше80%можетбытьпредикторомразвитиятранзиторныхневрологическихнарушений, в связи с чем следует обращать пристальное внимание насвоевременную коррекцию уровня кислорода в подаваемой смеси у новорожденных с ВПР в периоперационном периоде. Достоверной корреляционной связимежду уровнем тканевой ЦО1 и показателями мозгового кровотока (IR ПМА) уноворожденных в периоперационном периоде нами не выявлено.Выявленные нами изменения ЦО1 позволяют ввести проведение ЦО вобязательный протокол ведения пациентов, с врожденными пороками развитиявнутренних органов, а так же с целью подбора оптимальной дотации кислорода вподаваемую воздушно-кислородную смесь у детей на ИВЛ.623.4 Оценка эффективности и предполагаемых негативных последствийпослеоперационного обезболивания различными препаратами вовзаимосвязи с оценкой неврологического статуса у детей с врожденнымипороками развития внутренних органовДлядостиженияпоставленнойцелипроведеноисследование79доношенных детей, получавших лечение в условиях отделения хирургииноворожденных.
Все дети были рождены в срок (ГВ 37 – 41 нед). Среди них было49 (62 %) мальчиков и 30 (38%) девочек.Из 79 новорожденных, включенных в исследование, 39 (49%) детей былирождены путем кесарева сечения: 35 операций были выполнены в плановомпорядке, 4 – экстренно, в связи с острой гипоксией плода.Из 79 детей 17 (21.5%) родилось в состоянии умеренной асфиксии (перваяоценка по шкале Апгар – от 4 до 6 баллов), 62 ребенка (78.5%) – имелинормальную оценку по шкале Апгар.Исходно пациенты были разделены на две группы. Распределение пороковразвития,потребовавшихраннегохирургическоговмешательстваиобезболивания в до- и послеоперационном периодах представлено в таблице №12.63Таблица №12.
Распределение детей с пороками развития по группамГруппаГруппаисследованияконтроляn (%)n (%)0 (0)12 (31.0)Врожденная диафрагмальная грыжа9 (22.5)0 (0.0)Гастрошизис9 (22.5)3 (7.7)6 (15.0)5 (12.7)4 (10.0)1 (2.5)Омфалоцеле1 (2.5)3 (7.7)Стеноз 12-иперстной кишки2 (5.0)1 (2.5)Киста общего желчного протока0 (0.0)1 (2.5)Киста яичника0 (0.0)6 (15.4)5 (12.5)7 (18.0)Экстрофия мочевого пузыря2 (5.0)0 (0.0)Атрезия пищевода2 (5.0)0 (0.0)40 (100)39 (100)Порок развитияПороки развития легких (кистозно-аденоматознаямальформация, секвестрация легких)Порокиразвитияпочек(гидронефроз,мультикистоз, мегауретер, уретерогидронефроз)Множественные врожденные пороки развития(МВПР)Атрезиикишечника(12-иперстной,тощей,подвздошной, толстой)ИтогоВажно отметить, что в группе исследования доля детей, рожденных путемкесарева сечения, составила 52.5% (21/40), а в группе контроля – 46% (18/39).Врожденная пневмония была диагностирована у 12.7% (5/39) детей в группеисследования и у 7.7% (3/39) – в группе контроля.До операции 94 % (74/79) пациентам с целью исключения структурнойпатологии проводили НСГ.64В качестве дополнительного обследования 5 новорожденным, включеннымв первую группу, выполнялось МРТ головного мозга, 4-м – мониторингцеребральной функции и электроэнцефалограмма.Оперативное вмешательство во всех случаях проводилось под общейкомбинированной анестезией.
Обезболивание детей в послеоперационномпериоде осуществлялось наркотическими и/или ненаркотическими анальгетикамив различных комбинациях, в зависимости от порога болевой чувствительностиребенка. В связи со сложностью ВПР у 15 из 79 детей потребовалось проведениеповторных оперативных вмешательств и обезболивания.Среди наркотических веществ использовались опиоидные наркотическиеанальгетики–фентанил,морфинитримеперидин.Ненаркотическоеобезболивание проводилось опиоидным ненаркотическим анальгетиком, сдействующим веществом – трамадол.Для оценки эффективности обезболивания в течение всего периоданаблюдения использовались шкалы COMFORT и CRIES. Первая использоваласьу детей в период искусственной вентиляции легких, вторая – после перевода насамостоятельное дыхание.Продолжительность обезболивания в группе исследования составила8.6+3.8 дней, в группе контроля – 7.4+2.1 день.Учитывая, что в периоде новорожденности нарушение функции головногомозга может быть следствием ряда факторов: перинатальной асфиксией, тяжелымсостоянием ребенка в связи с большим объемом оперативного вмешательства,обусловленногонедостаточностью,порокамиатакже,развития,длительнойсердечно-легочнойпобочными эффектами аналгетиков,намипредпринята попытка оценить степень влияния каждого из вышеперечисленныхфакторов.Распределение детей с умеренной асфиксией по группам выгляделоследующим образом: 12/40 (30%) детей из группы исследования, 5/39 (12.8%)детей из группы контроля.65Сопоставление детей исследовательской и контрольной групп выявило, чточаще всего нарушения функции ЦНС были ассоциированы с врожденнойдиафрагмальной грыжей (22.5% в исследовательской группе против 0% вконтрольной) и гастрошизисом (22.5% в исследовательской группе против 7.7% вконтрольной) (Таблица №12).Повторные оперативные вмешательства были проведены у 13/40 (32.5%)пациентов в группе исследования, у 2/39 (5%) – в группе контроля.
Основнаяпричина проведения повторных оперативных вмешательств – пластика переднейбрюшной стенки (3 случая), к остальным причинам относились: грыжапищеводногоотверстиядиафрагмы,кишечнаянепроходимость,некротизирующий энтероколит, пластика мочевого пузыря, а так же былавыполнена 1 перевязка открытого артериального протока.Установлено, что в среднем дети из группы исследования на ИВЛ провели7.2+6.7 сут, из группы контроля – 2.2+1.5 сут.
Разница между двумя группамидостоверна (p<0.001).Для оценки возможного побочного влияния лекарственных препаратов,используемых дляпослеоперационного обезболивания, на функциональноесостояние ЦНС новорожденных, нами проведен анализ комбинаций препаратов,используемых в отделениях хирургии новорожденных.Средняя оценка по шкале COMFORT в исследуемой группе на 5-7 суткиобезболивания составила 20.9+1.1, и в группе контроля 20.9+1.5 (р>0.05).Обезболивание проводилось адекватное. При оценке боли у детей на ИВЛ в обеихгруппах достоверной разницы в оценке отмечено не было, что связано с тем, чтопри повышении оценки COMFORT, свидетельствующей о повышении боли,производилась коррекция обезболивающей терапии, с увеличением дозыаналгетиков, что приводило к нормализации оценки.Однако при переводе на самостоятельное дыхание, средняя оценка по шкалеCRIES в исследуемой группе составила 3.2+0.4, в группе контроля – 2.5+0.2(р<0.001).
Это может быть связано с тем, что пораженная ЦНС более подверженаболи.66В процессе лечения детей применялось 9 различных схем примененияаналгетиков. Мы разделили их на 3 группы: 1) последовательное использование2-х и более наркотических аналгетика; 2) один наркотический аналгетик и/илииспользование 1 наркотического аналгетика с последующей сменой наненаркотическийопиоидный аналгетик; 3) монотерапияненаркотическимопиоидным аналгетиком. Распределение терапии послеоперационного болевогосиндрома в зависимости от ВПР представлено в таблицах № 13 а, б, в.Таблица№13а.Врожденныепорокиразвития,прикоторыхпослеоперационное обезболивание проводилось препаратами из 1 группыДиагнозГруппаГруппаисследованияконтроляВрожденная диафрагмальная грыжа9Кишечная непроходимость5Гастрошизис5Пороки развития легкихМВПР332Омфалоцеле2Экстрофия мочевого пузыря1Атрезия пищевода1Последовательное использование 2-х и более наркотических анальгетиковбыло применено у 31 новорожденного ребенка.
Из них 23 включены в группуисследования. Наиболее часто комплексное послеоперационное обезболиваниетребовали пациенты с врожденной диафрагмальной грыжей – 9/31 (29%), навтором месте – высокая и низкая кишечная непроходимость (как вследствиеэмбриональных спаек, стеноза, так и атрезии различных участков кишечника) –8/31 (26%). На третьем месте новорожденные с ВПР – гастрошизис – 5/31 (16%).Пациенты с другими пороками развития составили от 3 до 10%.67Таблица№13б.Врожденныепорокиразвития,прикоторыхпослеоперационного обезболивание проводилось препаратами из 2 группыДиагнозГастрошизисГруппаГруппаисследованияконтроля53Пороки развития легких7Кишечная непроходимость23МВПР21Пороки развития почек11Экстрофия мочевого пузыря1Атрезия пищевода1Киста общего желчного протока1Как следует из Таблицы№13б, из 79 пациентов послеоперационноеобезболивание препаратами из 2 группы проводилось у 28 детей, среди нихгруппу исследования составили 12/28 (43%) пациентов, группу контроля – 16/28(57%). Наиболее часто данная схема аналгезии проводилась у детей сгастрошизисом – 8/28 (28.5%), на втором месте пациенты с врожденнымипороками развития легких – 7/28 (25%), на третьем месте новорожденные скишечной непроходимостью – 5/28 (18%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
