Диссертация (1139734), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Новорожденные с другими порокамиразвития составили от 3.5 до 11%.68Таблица№13в.Врожденныепорокиразвития,прикоторыхпослеоперационного обезболивание проводилось препаратом из 3 группы(трамадол)ДиагнозПороки развития почекГруппаГруппаисследованияконтроля44Киста яичника6Пороки развития легких2Кишечная непроходимость2Гастрошизис1Омфалоцеле1Из 79 пациентов послеоперационное обезболивание ненаркотическимопиоидным анальгетиком проводилось 26% новорожденным. Наиболее частоненаркотическое обезболивание проводилось детям с пороками развития почек –8/21(38%), на втором месте новорожденные девочки с кистой яичника – 6/21(28.5%).
Подавляющее большинство детей из данной группы вошли в группуконтроля, и не имели поражений головного мозга, а 5 детей имели различногорода поражения головного мозга: у одного ребенка до операции был выявленврожденный порок головного мозга (постнатально) – гипоплазия мозолистоготела, у остальных детей были диагностированы следующая симптоматикапоражения ЦНС: синдром угнетения, синдром повышенной нервно-рефлекторнойвозбудимости, синдром мышечной дистонии. В динамике некоторые синдромыполностью или частично регрессировали.Некоторые пациенты в виду тяжести врожденного порока развития,требуют проведение обезболивания наркотическими аналгетиками с 1-х часовжизни, в связи с чем, оценка неврологического статуса затруднена, так какребенок угнетен и находится в состоянии медикаментозного сна.69До проведения оперативного вмешательства поражения ЦНС быливыявлены у 7 детей, из которых у 3-х по данным НСГ имело место ВЖК от I (1ребенок) до IIа стадии (2 ребенка), субклинические, причем дети не былиугнетены и не получали седативных препаратов.
Из 14 новорожденных послепроведенияоперативноговмешательства,выставленныйневрологическийдиагноз остался прежним у 5 детей (36%). Относительное ухудшение поневрологическому статусу отмечено у 9 детей (64%). Однако, большинствосиндромов, такие как синдром двигательных нарушений, синдром мышечнойдистонии, синдром угнетения – транзиторное состояние после проведенногоанестезиологического обеспечения.При динамическом осмотре в послеоперационном периоде и до моментавыписки, ухудшения в неврологическом статусе не отмечалось ни у одногоребенка.По согласованию с неврологом, проводилось комплексное лечениепоражений ЦНС, требовавших терапии. На фоне проводимого лечения к моментувыписки из стационара улучшение неврологического статуса отмечалось у 24/40(60%) детей, в виде частичного регрессирования неврологической патологии.Улучшения отмечено не былоу 16/40 (40%) детей.
Полный регрессневрологической симптоматики был отмечен у 5/40 (12.5%) детей.302520151050До операцииПосле операцииПеред выпискойГрафик 1. Распределение неврологических симптомов по периодам70РезюмеОбезболивание проводилось эффективное в обеих группах, однако у детейна самостоятельном дыхании в группе исследования отмечалась более высокаяоценка по шкале боли CRIES, что связано с более частым применением трамадолау детей на самостоятельном дыхании, нежели промедола, являющегося болеесильным анальгетиком.При оценке состояния ЦНС в динамике после оперативного вмешательстваи до выписки выявлено, что в послеоперационном периоде чаще всего у детейотмечались такие изменения, транзиторного характера, как: синдром угнетения,синдром мышечной дистонии, очаговой патологии выявлено не было.
К моментувыписки большая часть неврологической симптоматики регрессирует.Наиболее длительное обезболивание последовательным применением 2-х иболее наркотических аналгетиков получали пациенты с тяжелыми врожденнымипороками развития, такие как: врожденная диафрагмальная грыжа, кишечнаянепроходимость, гастрошизис.Учет проанализированных факторов не дает однозначно утверждать, чтопослеоперационное обезболивание влияет на функциональное состояние ЦНСноворожденныхдетей.Полученныерезультатытребуютпродолженияисследований в этой области с учетом влияния всех возможных факторов.713.5 Разработка алгоритма ранней диагностики поражений ЦНС уноворожденных с пороками развития внутренних органов впериоперационном периодеПроведенное обследование новорожденных детей с пороками развитиявнутренних органов, требующих оперативной коррекции в неонатальном периодепоказало, что пациенты с низкой оценкой по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни,а так же пациенты с такими пороками развития внутренних органов, как:врожденная диафрагмальная грыжа, гастрошизис, множественные врожденныепороки развития, тяжелые пороки легких, влекущие за собой гемодинамическиенарушения, подвержены тяжелым перинатальным поражениям ЦНС.При проведении предоперационной подготовки необходимо учитывать иоцениватьналичиефакторов,предрасполагающихквозникновениюперинатального поражения головного мозга.
Это позволит минимизировать ихвоздействие.При рождении ребенка с пренатально диагностированным порокомразвития, в родильном зале необходимо присутствие врача реаниматолога и, повозможности, детского хирурга. Новорожденные с пороком развития ВДГ –нуждаются в оказании реанимационной помощи и проведении интенсивнойтерапии с 1-й минуты жизни. Учитывая недостаточный объем легких(гипоплазия), ребенок должен быть интубирован и переведен на ИВЛ с 1-йминуты жизни. Желательна катетеризация пупочной вены, с целью обеспеченияцентральноговенозногодоступа,дляпроведениякардиотоническойивазопрессорной терапии в течение 1-го часа жизни.Однако,нетольконоворожденныесВДГмогутпотребоватьреанимационной помощи в условиях родильного зала. Зачастую тяжелые порокилегочной ткани – кистозно-аденоматозная мальформация или секвестрация целойдоли легкого может привести к наличию дыхательных нарушений сразу послерождения, требующих проведения респираторной терапии.
Вместе с тем,новорожденные с атрезией пищевода, так же могут развить дыхательные72нарушения и потребовать проведения респираторной терапии, при наличиитрахео-пищеводного свища, ввиду аспирации.Новорожденные с кишечной непроходимостью, хоть и редко, однако могутиметь увеличение размеров брюшной полости, что так же может привести кразвитию дыхательных нарушений.В условиях родильного зала особое внимание так же заслуживают дети спороком развития – гастрошизис.
Сразу после рождения и оказания необходимойреанимационнойпомощи,ребенкудолженбытьналоженстерильныйпластиковый контейнер на эвентрированные петли кишки, а так же органы малоготаза, при их эвентрации. Новорожденные с омфалоцеле в проведении даннойманипуляции не нуждаются, так как внутренние органы отграничены оболочкамипупочного канатика и не сообщаются с внешней средой.Новорожденные с пороками развития мочевыделительной системы, легких,кистами яичника, как правило, не нуждаются в проведении каких либореанимационных мероприятий в родильном зале.У новорожденных с пороками развития внутренних органов, пораженияЦНС встречаются разной этиологии, однако, в основном, это гипоксическиишемическое поражение.В большинстве случаев, по данным полученным врезультате нашей работы, данные поражения имеют транзиторный характер, и кмоменту выписки из стационара купируются самостоятельно или на фонеспецифической терапии.СцельюсвоевременноговыявленияпораженийЦНСнеобходимопроведение динамического ультразвукового наблюдения, а так же клиническаяоценка состояния ребенка.На первом месте, для выявления поражений головного мозга, для врачаотделения хирургии новорожденных, должна быть клиническая оценка состоянияребенка.
Клинический осмотр новорожденного позволяет заподозрить отклоненияот нормы в неврологическом статусе ребенка, что приводит к диагностическомупоиску причины возникновения неврологической симптоматики.73Несмотря на то, что НСГ детям с пороками развития проводится какправило, не реже 1 раза в неделю, отклонения в неврологическом статусеноворожденного позволяют проводить внеплановые исследования, которыепомогают своевременно выявить проблему.НСГ является стандартным методом диагностики поражений головногомозга, однако, не все структуры головного мозга визуализируются при этомметоде инструментального исследования. С целью более детального изученияголовного мозга пациента, в сложных клинических ситуациях, рекомендуетсякомбинацияданногометодасМРТ.МРТболееобъективныйметоднейровизуализации.
Он позволяет выявить более тонкие структурные пораженияголовного мозга, а так же необходим при подозрении на субдуральные исубарахноидальные кровоизлияния, тромбозы церебральных синусов, а так жепри подозрении на пороки головного мозга.Наряду с клиническим осмотромпостоянный,непрерывныйи проведениемнейромониторинг,которыйНСГ необходимможетобеспечитьцеребральная оксиметрия. ЦО позволяет оценить уровень насыщения кислородомткани головного мозга.
Проведение ЦО необходимо у детей с ВПР, ввидунарушения регуляции церебрального и системного кровообращения, так какподбор уровня кислорода стандартными методами (пульсоксиметрия, напряжениекислорода капиллярной крови по данным газового состава крови) может бытьнеправильным, в связи с чем гипо- или гипероксия и может оказатьнеблагоприятное влияние на состояние головного мозга. С помощью ЦО можноконтролировать уровень подачи дополнительного кислорода в воздушнокислородную смесь при проведении ИВЛ, что позволяет своевременнокупировать гипо- или гипероксию.Следуетпомнитьонеобходимостиадекватногообезболиванияноворожденного в послеоперационном периоде.
Болевой шок может привести кнарушению жизненно важных функций организма: системного кровообращения,микроциркуляции,центральнойнервнойэндокринной системы и системы коагуляции.системы,метаболизма, дыхания,74Сцельюиспользованиепроведенияшкалболи,адекватногонаправленныхобезболиваниянаоценкуцелесообразноболиименноуноворожденных детей, с разграничением шкал используемых у детей на ИВЛ и насамостоятельном дыхании.Своевременнаядиагностикапредрасположенностиилиразвитияперинатальных поражений ЦНС головного мозга позволяет заблаговременнообратиться за помощью к врачу детскому неврологу, для подбора специфическойтерапии с целью минимизации отдаленных последствий.Грамотное периоперационное ведение с контролированием и стабилизациейгемодинамики, насыщения кислородом ткани мозга и общей оксигенации,снижение продолжительности искусственной вентиляции, а так же уменьшениепо длительности введения наркотических анальгетиков позволяет свести кминимуму возможное негативное влияние всевозможных факторов риска.Алгоритм в виде таблицы приведен ниже.Таблица №14.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
