Диссертация (1139734), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Течение настоящейбеременности так же было отягощено разными факторами: токсикозом разной28степенитяжести,беременности,аинфекционнымитакжезаболеваниями,угрозамиугрозамипреждевременныхпрерыванияродов,анемией,фетоплацентарной недостаточностью. Из 283 женщин отягощенное течениебеременности, разной степени выраженности, встретилось в 82% случаев.Родоразрешение было выполнено оперативным путем (кесарево сечение) в49.5% случаев, то есть примерно в равных долях с самопроизвольными родами.88% детей родились в срок, средняя масса при рождении составила 3157 ±639 граммов. Длина новорожденных составила в среднем 50.1 ± 3.3 см.Все дети родились со средней оценкой по шкале Апгар 7.1 ± 1.2 баллов напервой минуте и 8.2 ± 0.9 баллов на 5 минуте жизни.
Тяжелая асфиксия быладиагностирована у 3 (1%) детей, они родились с оценкой по шкале Апгар на 1-йминуте жизни от 2 до 3 баллов. В состоянии асфиксии средней степени тяжестиродилось20.5%пациентов.Асфиксиясреднейстепенитяжестидиагностировалась при оценке на первой минуте жизни по шкале Апгар от 4 до 6баллов.Вседети,послепроведения(принеобходимости)первичнойреанимационной помощи в родильном зале, были переведены в отделениехирургии новорожденных с целью дальнейшего наблюдения, обследования илечения, с учетом внутреннего протокола отделения.При поступлении в отделение в обязательном порядке проводилось:определение группы крови, резус-фактора, а так же его фенотипа, клиническийанализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, при проведенииоперативного вмешательства в экстренном порядке в 1 сутки жизни, проводилсяконтроль гемостазиограммы при поступлении.К обязательным инструментальным методам обследования относились:ультразвуковоеисследование(УЗИ)внутреннихорганов,почек,сердца(эхокардиография Эхо-КГ), головного мозга (нейросонография НСГ).
В случаеподозрения на врожденный порок легочной ткани или при подозрении на атрезиюпищевода, кишечную непроходимость, в совокупности с другими обязательными29инструментальными методами обследования при поступлении выполняласьрентгенография органов грудной клетки и брюшной полости.К специальным инструментальным методам обследования относились: МРТголовного мозга, МРТ/КТ зоны интереса (ВПР), НСГ с допплерометрией, ЦО.В плановом порядке пациенты были консультированы неврологом с цельюоценки неврологического статуса на основании стандартизированного протокола.Первично, пациенты осматривались неврологом в дооперационном периоде, далеепосле операции по окончании миорелаксантной и седативной терапии, еслитаковая проводилась.
В динамике пациенты консультировались неврологомкаждые 7-14 дней, по рекомендации последнего.При подтверждении наличия врожденного порока развития принималосьрешение о необходимости проведения оперативного вмешательства.Среди 283 новорожденных оперативное вмешательство по поводу ВПР впериоде новорожденности было проведено 261 ребенку (92.2 %). В зависимостиот порока развития оперативное вмешательство проводилось эндоскопически(73%) или открытым доступом (27%), под общей анестезией (83%) или подингаляционной (17%).Оперативные вмешательства разделялись на плановые и экстренные.Экстренное оперативное лечение проводилось пациентам с гастрошизисом,низкой кишечной непроходимостью, атрезией ануса, экстрофией мочевогопузыря.После проведенного оперативного лечения, в раннем постоперационномпериодепациентампроводилосьпослеоперационноеобезболиваниенаркотическими и ненаркотическими аналгетиками, а также их комбинацией, взависимости от объема и тяжести перенесенного оперативного вмешательства.После проведенного оперативного лечения всем пациентам в плановомпорядке проводилось клинико-лабораторное обследование, включавшее в себя:клинический анализ крови, биохимический анализ крови, гемостазиограмму,общий анализ мочи, УЗИ внутренних органов, почек, Эхо-КГ, НСГ.30С целью оценки структурного и функционального состояния головногомозга до операции и в послеоперационном периоде проводились:1.Анамнестическаяоценкафактороврискаразвитияперинатальных поражений ЦНС;2.Оценка частоты и характера перинатальных поражений ЦНС;3.Оценка состояния головного мозга посредством НСГ и (внекоторых случаях) МРТ головного мозга;4.ОценкацеребральногокровотокаспомощьюНСГсдопплерометрией;5.Оценка уровня насыщения ткани мозга кислородом с помощьюцеребральной оксиметрии;6.
Оценка неврологического статуса врачом детским неврологомсовместно с лечащим врачом анестезиологом-реаниматологом.Все новорожденные дети были разделены на группы в зависимости отпоставленной задачи.Дизайн к задаче № 1Выявить факторы, влияющие на частоту и тяжесть перинатальныхпоражений ЦНС у новорожденных детей с пороками развития внутреннихорганов.Объект исследования: новорожденные дети с ВПР (n =243).Критерии включения: новорожденные дети с ВПР.Критерииисключения:глубоконедоношенныедети,пренатальнодиагностированные пороки головного мозга, пороки сердца, смерть пациента впериод госпитализации.Конечная точка исследования: ОШ поражения ЦНС в зависимости отвыявленных факторов риска.Для решения поставленной задачи было проанализировано 243 историиразвития новорожденных.
Все дети были рождены в ФГБУ «Научный центракушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова» МинздраваРоссии, в период с 14 января 2014 года по 23 февраля 2015 года.31В связи с поставленной целью выявления факторов риска перинатальногопоражения ЦНС в периоперационном периоде, всем детям проводилосьтрехкратное скрининговое НСГ-исследование, оценивался неврологическийстатус,проводилисьнейрофизиологическиеметодыисследования(ЭЭГисследование, аЭЭГ-исследование).
Дизайн представлен на рисунке № 1.Обсервационное продольное проспективное исследование случайконтрольФакторы риска +Поражение ЦНСФакторы риска -“есть“Факторы риска +Поражения ЦНС нетФакторы риска -Время наблюденияРисунок №1. Дизайн задачи № 1.Факторы риска:1.Асфиксия2.Врожденная инфекция3.Недоношенность4.ОНМТ, ЭНМТ5.Родовая травма6.Вакуум-экстракция плода7.Наложение акушерских щипцовДети сВПР328.Кесарево сечение9.Анестезиологическое пособие10. Артериальная гипотензияАнамнестическаяоценкафактороврискаразвитияперинатальныхпоражений (ПП) ЦНС производилась на основе сбора анамнеза течениябеременности, способа родоразрешения и родовспоможения. Оценка факторовриска развития, а также частоты и характера ПП ЦНС проводилась проспективнона основе изучения 243 историй развития новорожденных.
К возможнымфакторам риска были отнесены: осложненное течение беременности; оперативноеродоразрешение, в том числе наложение акушерских щипцов и/или вакуумэкстракция плода; срок гестации менее 37 недель (недоношенность); очень низкаяи экстремально низкая масса тела при рождении; перенесенная асфиксия прирождении (средней степени тяжести и тяжелая); родовая травма; врожденнаяинфекция; анестезиологическое обеспечение; возраст проведения оперативноголечения; повторные оперативные вмешательства; гипотензия.Дизайн к задаче № 2Изучить особенности структурных поражений мозга, выявляемых уноворожденных детей с пороками развития внутренних органов с помощьюнейросонографии и разработать показания к проведению МРТ исследованияголовного мозга.Объект исследования: новорожденные дети с ВПР.Критерии включения: новорожденные дети с ВПР, которым проводилосьМРТ исследование.Критерииисключения:глубоконедоношенныедети,пренатальнодиагностированные пороки головного мозга, пороки сердца, смерть пациента впериод госпитализации.Конечная точка исследования: разработка показаний для проведения МРТ уноворожденных детей с ВПР.33Всем пациентам в течение госпитализации проводилась НСГ, минимальнотрехкратно: перед оперативным вмешательством, в 1 и 7 послеоперационныесутки, далее не реже 7-10 дней или чаще при необходимости.
УЗИ головногомозга проводили врачи-специалисты отделения ультразвуковой диагностики внеонатологии и педиатрии на УЗ-аппарате экспертного класса SIEMENS AcusonS2000 (Германия). С целью верификации и уточнения возможных структурныхизменений головного мозга была проведена МРТ 15 (5%) новорожденнымпациентам. МРТ-исследование проводилось на аппарате Siemens Magnetom Verio(Германия) с индукцией магнитного поля 3 Тл, оснащенным специализированнойпедиатрической катушкой для обследования головного мозга, системой контроляжизненно важных функций (SpO2, ЧCC) и МР-совместимым аппаратом ИВЛ.МРТ головного мозга проводилось в режимах: T1, T2, DWI, FLAIR, SWI,времяпролетной МР-АГ, контрастной МР-АГ у 2-х детей.
Дизайн задачипредставлен на рисунке № 2.Обсервационное продольное проспективное когортное исследованиеНСГКартина совпадает с МРТДанетДети с ВПР споражениемПатология ЦНС +ЦНСКартина совпадает с НСГПатология ЦНС -МРТПатология ЦНС +Картина не совпадает сНСГПатология ЦНС -Время наблюденияРисунок №2. Дизайн задачи № 2.34Дизайн к задаче № 3Оценить характер изменений церебрального кровотока и оксигенацииголовного мозга с помощью УЗ допплерометрии и церебральной тканевойоксиметрии у новорожденных детей с пороками развития внутренних органов впериоперационном периоде.Измерениецеребральногокровотокапроводилосьспомощьюдопплерометрии при выполнении НСГ, в те же сроки: перед оперативнымлечением и в 1 и 7 сутки послеоперационного периода.
Церебральный кровотокоценивался по индексу резистентности (resistance index – IR) передней мозговойартерии (ПМА) и скорости кровотока в вене Галена [90].Наряду с оценкой церебрального кровотока у 40 (14%) новорожденныхпациентов была проведена церебральная оксиметрия на аппарате NONINEQUANOX Advance™ Model 7600 Regional Oximetry System (США). С цельюсравнения полученных результатов, была набрана группа контроля, состоявшая из28 здоровых доношенных новорожденных, которым проводили НСГ, на которойне было выявлено патологических изменений.В исследование было включено 68 детей, рожденных в "Научном центреакушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова" Минздрава Россиив период с 09.2016 по 02.2017 гг.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
