Диссертация (1139734), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Все дети были рожденыв ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И.Кулакова» Минздрава России, в период с 14 января 2014 года по 23 февраля 2015года.211 (87%) новорожденных были доношенными (37-41 (38.4+0.9) неделя), 32(13%) - недоношенными (32-36 (35.2+1.1) недель). Распределение по полу былоследующим: 117 (48%) девочек и 126 (52%) мальчиков.Дети родились с оценкой по шкале Апгар от 4 до 9 баллов (7.2+1.8) на 1минуте и от 5 до 9 баллов (8.3+2.0) на 5 минуте жизни, всего 16% (n=37) детейиспытывали асфиксию средней степени тяжести при рождении, тяжелой 0.8%(n=2). Распределение оценки по шкале Апгар на 5-й минуте жизни представленона рисунке № 5.44Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте жизни56785 баллов по шкале Апгар7 баллов по шкале Апгар6 баллов по шкале Апгар8 и более баллов по шкале АпгарРисунок № 5.
Оценка по шкале Апгар среди детей с ВПР внутреннихорганов на 5-й минуте жизниСтруктура пороков развития внутренних органов, которые были основаниемдля перевода детей в ОХН представлен в таблице №4.45Таблица №4. Распределение нозологических форм ВПР среди пациентовЗаболеваниеКоличество детей n, %Пороки развития легких (кистозно-аденоматозная27 (11%)мальформация, секвестрация легких,бронхогенная киста)Врожденная диафрагмальная грыжа17 (7%)Гастрошизис36 (15)Патология почек (гидронефроз, мультикистоз,58 (24%)кистозная дисплазия, пиелоэктазия, мегауретер,уретерогидронефроз)Множественные ВПР12 (5%)Омфалоцеле17 (7%)Стеноз 12-иперстной кишки7 (3%)Киста общего желчного протока2 (1%)Киста яичника27 (11%)Лимфангиома5 (2%)Атрезии кишечника (12-иперстной, тощей,24 (9,5%)подвздошной, толстой)Экстрофия мочевого пузыря5 (2%)Атрезия пищевода5 (2%)Атрезия гименаИтого1 (0.5%)243 (100%)Наиболее часто поступали в отделение дети с пороками развития почек(24%), на втором месте по частоте – порок развития передней брюшной стенки –гастрошизис (15%), на третьем месте – пороки развития легких и киста яичника(по 11%).
С частотой менее 10% встречались такие пороки развития, какомфалоцеле, врожденная диафрагмальная грыжа, атрезия различных участковкишечника. У 12 детей (5%) имелись множественные ВПР.46Более 80% детей требовали хирургической коррекции врожденных пороковразвития (n=197), из которых 36% (n=71) детей были прооперированы в первые 48 часов от момента рождения, 22% (n=43) – к концу 1 суток жизни, остальныедети были прооперированы в период со 2-х до 18-х суток жизни.Неврологический осмотр обследуемых больных проводился согласностандантизированнымметодикам с учетом гестационного возраста ребенка[Бондаренко Е.С., Журба Л.Т., Мастюкова Е.А.,L.M.S.Dubwits, H.F.R.Prechtl,Шабалов Н.П., Пальчик А.Б.] и проводился до операции и в послеоперационномпериоде после отмены обезболивающих средств.
Неврологический статус оценену 16% больных в дооперационном периоде и у 54% после хирургическоголечения.ЦФМ-мониторинг (аЭЭГ) проводился 6.2% детей (n=15) в непрерывномрежиме в течение 24 часов аппаратом Natus Olimpic Brainz Monitor. У 3.3% (n=8)детей были выявлены изменения паттерна аЭЭГ – проведена стандартная ЭЭГаппаратом Энцефалан-ЭЭГ 19/26 Медиком МТД.В результате МРТ исследование было проведено у 15 (6.2%) из 243новорожденных пациентов.Намибылопроанализировано10наиболеечастыхфакторов,предрасполагающих к возникновению перинатальных поражений ЦНС, к нимотносятся: кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцияплода, родовая травма, асфиксия при рождении, недоношенность, очень иэкстремальнонизкаямассателаприрождении,врожденнаяинфекция(пневмония), оказание анестезиологического пособия, гипотензия, требующаякоррекции кардиотоническими и вазопрессорными препаратами.47Таблица №5.
Отношение шансов развития поражений ЦНС в зависимостиот наличия факторов рискаФактор рискаОтношение шансованестезиологическое пособие14гипотензия12недоношенность3.6асфиксия при рождении2.3врожденная инфекция (пневмония)1.8кесарево сечение1.6вакуум-экстракция плода0.7С целью выявления влияния выбранных факторов риска на группуноворожденных детей с пороками развития с поражением ЦНС и без таковогобыл вычислен статистический показатель – отношение шансов (ОШ) (Таблица№5).
Полученные результаты: анестезиологическое пособие и гипотензия,требующая кардиотонической и вазопрессорной терапии, стоят на первом местепо оказанию отрицательного влияния на группу новорожденных детей с ВПР. Навтором месте среди факторов риска – недоношенность, у пациентов с асфиксиейпри рождении в 2.3 раза чаще развивается поражение ЦНС. Врожденнаяинфекция (пневмония), а так же кесарево сечение примерно в равных доляхявляются факторами риска развития перинатального поражения ЦНС уноворожденных с ВПР. В проведенном нами исследовании вакуум-экстракцияплода встречалась всего в 3 (1%) случаях, ОШ составило 0.7, что значит, чтоконтрольный эффект был выше, эффекта воздействия, однако это вероятносвязано с крайне малым количеством детей, рожденных путем вакуумэкстракции. Детей рожденных с помощью наложения акушерских щипцов, а также новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ при рождении выявлено не было.48Врезультатекомплексногоневрологическогоиклинико-инструментального обследования детей с врожденными пороками внутреннихорганов более 42% (n=102) имели признаки поражения ЦНС.Основными проявлениями перинатального поражения ЦНС явились:синдром угнетения (33%, n=34), изменение мышечного тонуса и двигательныенарушения (58%, n=59), судорожный синдром (6%, n=6) и соответствовалирезультатамметодовнейровизуализации,аЭЭГиЭЭГ.Структураневрологических проявлений представлена на рисунке №2.403020100Рисунок № 6.Более месяца жизниПоздний послеоперационный периодРанний послеоперационный периодДо операцииСтруктураклинических проявлений перинатальногопоражения ЦНС в зависимости от времени неврологического обследования поотношению операционному периодуРисунок № 6 иллюстрирует, что в раннем, позднем постоперационныхпериодах, а так же перед выпиской синдром двигательных нарушенийрегистрировался у 8-10 детей (8-9%).
Синдром мышечной дистонии выставлялсяневрологом чаще всего перед выпиской, и наблюдался в неврологическом статусеу38детей.Гипертензионно-гидроцефальныйсиндромбылвыявленвпостоперационном периоде у 3 детей с врожденной диафрагмальной грыжей ипотребовал вентрикуло-перитонеального шунтирования. Судорожный синдром до49операции был выявлен у 1 ребенка (1%), после операции отмечался у 6-х детей(6%) с трансформацией в диагноз эпилепсия у 2 (2%) детей.Наиболеетяжелыеневрологическиепроявлениягипоксически-ишемической энцефалопатии имели дети с врожденной диафрагмальной грыжей,сочетающиеся с высокой легочной гипертензией, давлением в системе верхнейполой вене,влияющих на церебральную гемодинамику и ее ауторегуляцию.Хирургическая коррекция таких врожденных пороков, как гастрошизис иомфалоцеле приводит повышению внутрибрюшного давления, что сказывается вбольшей степени на гемодинамику в системе нижней полой вене и аорты, чтовлияет на почечный кровоток.РезюмеНаиболее значимыми факторами риска развития перинатального пораженияЦНС явились: анестезиологическое пособие (ОШ=14), гипотензия (ОШ=12),недоношенность (ОШ=3.6), асфиксия при рождении (ОШ=2.3), врожденнаяинфекция (ОШ=1.8), кесарево сечение (ОШ=1.6).Врезультатекомплексногоневрологическогоиклинико-инструментального обследования детей с врожденными пороками внутреннихорганов более 40% имели клинические признаки поражения ЦНС, которые вбольшинстве случаев имели транзиторный характер (54%, n=55).
Наиболеетяжелые неврологические изменения имели дети с такими врожденнымипороками как ВДГ, гастрошизис, омфалоцеле, сочетание нескольких врожденныхпороков развития – МВПР,тяжелые пороки развития легких, в связи симеющимися гемодинамическими нарушениями, влияющими на мозговойкровоток.503.2 Выявление частоты и характера структурных поражений мозга уноворожденных детей с пороками развития внутренних органов с помощьюнейросонографии и разработка показаний к проведению МРТ исследованияголовного мозгаВсем детям проводилось трехкратное скрининговое НСГ-исследование всоответствии с внутренним протоколом отделения: в первые часы после рождения(4.9+1.7 ч), перед оперативным вмешательством, через 24 – 48 часов послеоперативного вмешательства и далее не реже 1 раза в неделю.По результатам НСГ для верификации диагноза, МРТ исследование былопроведено у 15 (6.2%) из 243 новорожденных пациентов, их структурапредставлена в таблице №6.Таблица №6.
Нозологические формы ВПР потребовавшие проведение МРТголовного мозга.ЗаболеваниеКол-водетейАденоматоз легкого1Бронхогенная киста1Врожденная диафрагмальная грыжа4Гастрошизис2Гидронефроз2МВПР2Омфалоцеле1Стеноз 12перстной кишки2Итого15У 50 % детей с признаками поражения ЦНС по данным НСГ быливыявленыразличныепораженияголовногомозга.Наиболеечастымивыявленными изменениями по данным НСГ оказались: расширение наружных и51внутреннихликворныхпространств(67.8%,n=36),косвенныепризнакитромбозов церебральных синусов (1.8%, n=1), церебральные кисты (1.8%, n=1), атакже пороки развитияголовного мозга (3.8%, n=2), внутрижелудочныекровоизлияния различной степени тяжести (79.2%, n=42), которые зачастуювстречались в совокупности с другими структурными поражениями (см.
Таблицу№7).Таблица №7. Характер и частота структурных поражений головного мозгасреди новорожденных с пороками развития внутренних органов по даннымнейросонографииПоражение ЦНСКоличество%случаевВЖК42, из них:79.2, из них:ВЖК I1433.4ВЖК II2866.6ВЖК III00Кровоизлияния35.611.811.83667.823.8(субдуральные,субарахноидальные)Тромбоз церебральныхсинусовОстроенарушениемозговогокровообращенияРасширение наружных ивнутренних ликворныхпространствПорок(агенезиятела)развитияГМмозолистого52Из 22% (53/243) детей с выявленными методом НСГ структурнымипоражениями ЦНС, МРТ головного проводилось 15 детям.По данным МРТпациентов(15%),внутрижелудочковые кровоизлияния выявлены у 8/53подоболочечные(субдуральныеисубарахноидальные)кровоизлияния у 3/53 детей (5.7%), церебральные кисты у 1/53 ребенка (1.9%), атакжепаренхиматозныекровоизлиянияу2/53(3.8%)детей.Тромбозцеребральных синусов методом МРТ был обнаружен у 3/53 детей (5.7%), и имелкосвенные признаки по данным НСГ у 1/53 (1.9%) ребенка.Расширение со стороны наружных и внутренних ликворных пространств, всочетании свнутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степенитяжести, расширением субдурального пространства наблюдались чаще в группедетей с ВДГ (20%, n=15).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
