Диссертация (1139734), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

Всем пациентам, была проведена церебральнаяоксиметрия в периоде новорожденности. Дети были разделены на 3 группы:группа 1 - дети с ВПР с поражением центральной нервной системы (n=20), группа2 – дети с ВПР без поражения центральной нервной системы (n=20), группа 3 –контрольная группа, которую составили здоровые дети, переведенные изродильного зала в отделение физиологии новорожденных (n=28). Дизайн к задачепредставлен на рисунке № 3.35Контролируемое клиническое исследованиеДети с ВПРПатологияПатологияПатологияУЗДГ,УЗДГ,УЗДГ,церебральнаяцеребральнаяцеребральнаяоксиметрияоксиметрияоксиметрияНормаНорма1 с.ж.

Операция 24-48 часов п/оНорма7 суток п/оРисунок № 3. Дизайн задачи № 3.Конечная точка исследования:ОР развития патологии ЦНС взависимости от комплексного влияния хирургического вмешательства.Дизайн к задаче № 4Оценитьэффективностьразличныхспособовпослеоперационногообезболивания и степень их влияния на неврологический статус детей сврожденными пороками развития внутренних органов.Объект исследования: новорожденные дети с ВПР (n=79).36Критериивключения:оперативноевмешательствовпериоденоворожденности по поводу ВПР; использование для послеоперационногообезболивания наркотических или ненаркотических опиоидных анальгетиков,ГВ более 36 недель.Критерии исключения: отсутствие оперативного лечения, оперативноелечение,проведенноетолькоподингаляционнымнаркозом,отсутствиепослеоперационного обезболивания, врожденный порок развития головногомозга, недоношенные дети, летальный исход после оперативного вмешательства.Конечная точка исследования: определить взаимосвязь между поражениемЦНСи видомпослеоперационногообезболивания– наркотическимииненаркотическими анальгетиками и оценить эффективность послеоперационногообезболивания у детей с врожденными пороками развития внутренних органов.Исходно пациенты были разделены на две группы: 1) имеющие нарушенияфункции центральной нервной системы различного генеза (группа исследования);2) дети без признаков поражения ЦНС (группа контроля).

В первую группу быловключено 40 детей, во вторую – 39 детей.Для лечения и купирования болевого синдрома у новорожденных с ВПРприменялисьТримеперидин.наркотическиеопиоидныеНенаркотическоеаналгетики:обезболиваниеФентанил,проводилосьМорфин,опиоиднымненаркотическим аналгетиком – Трамадолом.Учитывая потребность в проведении длительного обезболивания у детей стяжелыми пороками развития, такими как: врожденная диафрагмальная грыжа,атрезия пищевода, экстрофия мочевого пузыря, или при комбинации несколькихпороков развития – множественные врожденные пороки развития (МВПР), втечение послеоперационного обезболивания проводилась смена наркотическихпрепаратов на менее сильнодействующие.У детей с менее выраженным болевым синдромом в послеоперационномпериоде выполнялась смена на ненаркотическое обезболивание Трамадолом,после проведения обезболивания наркотическими препаратами в течение первых3-5 послеоперационных суток.

К этой категории пациентов относились дети с37пороками развития желудочно-кишечного тракта (дуаденальная непроходимость,атрезия подвздошной и тощей кишки, атрезия толстого кишечника, атрезияануса),переднейбрюшнойстенки(гастрошизис,омфалоцеле),легких(секвестрация легочной ткани, кистозно-аденоматозная мальформация легкого,бронхогенныекисты),почек(односторонняя/двусторонняяпиелоэктазия,гидронефроз, уретерогидронефроз, мультикистоз, мегауретер).Длительностьобезболиванияопределяласьобъемомоперативноговмешательства, а также на основании оценки болевого синдрома.Дизайн представлен на рисунке №4.Контролируемое клиническое исследованиеУсугубление НСНеврологическаяНаркотическиеанальгетикисимптоматика(НС) +НС +Усугубление НСНенаркотическиеанальгетикиДети сНС +НС +ВПРНаркотическиеанальгетикиНС -НеврологическаяНС +симптоматика(НС) –До оперативного вмешательстваНенаркотическиеанальгетикиНС -ОперацияРисунок № 4.

Дизайн задачи № 4.Для оценки боли в течение всего периода наблюдения использовалиськлинические шкалы COMFORT [91] (Таблица №2) и CRIES [92] (Таблица №3).Первая использовалась в период проведения искусственной вентиляции легких,вторая – после перевода детей на самостоятельное дыхание.38Таблица №2. Шкала оценки боли COMFORTБеспокойство1.Глубокий сон2.Поверхностный сон3.Сонливость4.Бодрствует, беспокойный5.Крайне беспокойный1.Спокоен2.Небольшая тревожность3.Тревожность4.Сильная тревожность5.Паническое состояниеДыхательные1.Нет кашля и спонтанного дыханиянарушения2.Спонтанное дыхание, практически не реагирует не вентиляцию3.Периодически кашель или сопротивление вентиляции4.Активно дышит против вентилятора и/или регулярно кашляет5.Сопротивление вентилятору, кашель или удушье1.Дыхание тихое, не плачет2.Рыдание или затрудненное дыхание3.Стон4.Плач5.КрикФизическая1.Нет движенийподвижность2.Периодически легкие движения3.Частые небольшие движения4.Активные движения5.Энергичные движения, включая туловище и голову1.Мышечного тонуса нет2.Мышечный тонус снижен3.Нормальный мышечный тонус4.Повышение тонуса мышц, сгибание пальцев рук и ног5.Выраженная ригидность мышц и сгибание пальцев рук и ног1.Лицевые мышцы полностью расслаблены2.Тонус лицевых мышц нормальный, нет выраженного напряжения3.Напряжение некоторых мышц лица4.Выраженное напряжение всех лицевых мышц5.Мышцы лица искажены гримасойСреднее1.Артериальное давление ниже исходного уровняартериальное2.Артериальное давление постоянно на исходном уровнедавление3.Редко повышение на 15% или более от исходного (1-3 в течение 2 минут наблюдения)(САД)4.Частые повышения на 15% или более от исходного (>3 в течение 2 минут наблюдения)ТревожностьПлачМышечный тонусМимический тонус5.Устойчивое повышение на 15% и болееЧастота сердечных1.ЧСС ниже базового уровнясокращений (ЧСС)2.ЧСС на исходном уровне3.Редкие повышения на 15% или более от базовой линии (1-3 в течение 2 минут наблюдения)4.Частые повышения на 15% или более от базовой линии (>3 в течение 2 минут наблюдения)5.Устойчивое повышение на 15% или более39Как представлено в таблице 2, шкала COMFORT представляет собойсистему оценки реакции ребенка на боль по 9 параметрам: беспокойство,тревожность,дыхательныенарушения,плач,физическаяподвижность,мышечный тонус, мимический тонус, среднее артериальное давление, частотасердечных сокращений.

Каждый показатель оценивается по шкале от 1 до 5.Суммарное значение может варьировать от 9 до 45. Значения от 17 до 26свидетельствуют об адекватном обезболивании и седации.Таблица №3. Шкала оценки боли CRIESПлачПлача нет, либо плач бывает, но0тональность его невысокаяРебенок плачет, но тон плача1невысокий, ребенка легко успокоитьВысокая тональность, но ребенка легко2успокоитьТребуется ли подачаПодача кислорода не требуется0кислорода, чтобыТребуется не более 30% кислорода в1насыщенность кислородомподаваемой газовой смесибыла более 95%Требуется более 30% кислорода в2подаваемой газовой смесиЧастота сердечныхЧСС и АД не изменены или нижесокращений (ЧСС) иобычногоартериальное давление (АД)Значение ЧСС или АД повышено, но01менее чем на 20% от обычных цифрЗначение ЧСС или АД повышено, но2более чем на 20% от обычных цифрВыражение боли на лицеНет такого выражения (нет гримасы)0Есть только гримаса1Гримаса сочетается со звуками, не2относящимися к плачу (хрипение,кряхтение)Отсутствие снаСуммарный балУ ребенка долгий сон0Часто просыпается1Все время бодрствует240Название шкалы CRIES (Таблица №3) состоит из заглавных букв 5маркеров боли – Crying (плач), Requires O2 for SaO2>95% (потребность дотациикислорода, что бы уровень сатурации составлял выше 95%), Increased vital signs –Blood Pressure and Heart Rate (повышенные жизненные показатели – артериальноедавление и частота сердечных сокращений), Expression (выражение боли на лице),Sleepless (отсутствие сна).

Вышеперечисленные показатели и оценивались по 10бальной системе (0 – нет боли, 10 – максимальная боль).Оценка боли по соответствующим шкалам проводилась каждые 6 часов втечение всего периода обезболивания.Неврологический статус в раннем постоперационном периоде оценивалсяврачом анестезиологом-реаниматологом совместно с врачом неврологом наоснованиистандартизированногопротоколаневрологическогоосмотрановорожденных детей. Первый неврологический осмотр проводился через 5-7сутокпослепроведенногооперативноговмешательства(поокончаниимиорелаксантной и седативной терапии), последующие – каждые 10-12 дней довыписки ребенка из стационара.412.2 Компьютерная обработка и статистический анализ полученныхэкспериментальных данныхКомпьютернаяобработкаданныхосуществляласьнаперсональномкомпьютере (ПК) с помощью следующих программ: первичнаястатистическаяобработкаэкспериментальныхданных и построения графиков – Microsoft Excel из пакета MS Office2010; основная статистическая обработка – программы StatSoftSTATISTICA 13 и IBM SPSS Statistics v22; оформление диссертации и доклада – Microsoft Word из пакетаMS Office 2010.При математической обработке материала были применены методывариационной статистики – рассчитаны основные описательные статистики (дляуровня значимости 0.05): средняя арифметическая (М) и доверительный интервал (t m); среднеквадратическое отклонение (s); дисперсия (s²); коэффициент корреляции (r); минимум / максимум (min/max); медиана (me); средняя ошибка выборочной средней величины (m); доверительный интервал для уровня значимости 0.05; показатель точности опыта (P), %;Для доказательства отличия двух выборок (по средним значениям) былиспользован t-критерий Стьюдента.

Данный критерий является наиболее частоиспользуемым при обнаружении различия между средними двух выборок.42В дополнение к сравнению двух выборок по средним значениям с помощьюt-критерия Стьюдента, был использован критерий Манна-Уитни для сравнениядвух независимых небольших выборок.Дляопределениявзаимосвязеймежду показателямивнутригрупписпользовался парный корреляционный анализ, которой позволил выделить изряда взаимосвязанных показателей наиболее информативные и удобные в работе.При отсутствии между признаками линейных зависимостей, которыепоказывает коэффициент парной корреляции, было рассчитано корреляционноеотношение, которое эффективно в случае криволинейных зависимостей.43Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1 Выявление факторов риска и частоты перинатальных пораженийЦНС, у новорожденных детей с пороками развития внутренних органовДля достижения поставленной задачи было проанализировано 243 случаялечения детей с пороками развития внутренних органов.

Характеристики

Список файлов диссертации