Диссертация (1139734), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В связи, с чем требуется дальнейшее болееглубокое изучение наличия/отсутствия корреляционной связи, а так жемежполушарной ассиметрии, и сравнения групп с условно здоровыминоворожденными и пациентами, с ВПР.В данной работе нами оценена эффективность послеоперационногообезболивания на основании шкал боли CRIES и COMFORT. Дети былиразделены на 2 группы: исследуемую группу составили дети с ВПРсперинатальным поражением ЦНС (1) и группу контроля составили дети сВПР без поражения головного мозга (2).При оценке боли у детей на ИВЛ в обеих группах достоверной разницыв оценке отмечено не было, что связано с тем, что при повышении оценкиCOMFORT,свидетельствующейоповышенииболи,производиласькоррекция обезболивающей терапии, с увеличением дозы аналгетиков, чтоприводило к нормализации оценки.Однако при переводе на самостоятельное дыхание, средняя оценка пошкале CRIES в исследуемой группе составила 3.2+0.4, в группе контроля –2.5+0.2 (р<0.001).
Это может быть связано с тем, что пораженная ЦНС болееподвержена боли.Такимобразом,подходкдиагностикепораженийЦНСуноворожденных детей с ВПР должен быть комплексным, основываться наполученныхданныхклиническогообследования,атакжеданныхинструментальных методов обследования. Рекомендуется руководствоваться81алгоритмом действий, полученным в результате проведенного намиисследования.82ВЫВОДЫ1.Факторами,существенноповышающимирискразвитияперинатального поражения головного мозга новорожденного с врожденнымипороками развития внутренних органов, являются:пособие(ОШ=14),гипотензия(ОШ=12),анестезиологическоенедоношенность(ОШ=3.6),асфиксия при рождении (ОШ=2.3), врожденная инфекция (ОШ=1.8),кесарево сечение (ОШ=1.6).2.Новорожденные пациенты с врожденными пороками развитиявнутренних органов подвержены развитию перинатального пораженияголовного мозга. В результате комплексного неврологического и клиникоинструментальногообследованиядетейсврожденнымипорокамивнутренних органов, более 40% имели клинические признаки пораженияЦНС, которые в большинстве случаев имели транзиторный характер (54%,n=55), а у 22% (53/243) детей были выявлены структурные изменениямиголовного мозга.3.Учитывая высокий процент детей с органическими поражениямиЦНС, помимо стандартной нейросонографии, целесообразна комбинацияметодоввизуализации–нейросонографииимагнитно-резонанснойтомографии.
НСГ и МРТ являются взаимодополняющими методамидиагностики перинатальных поражений головного мозга. Несовпадениеневрологической картины и результатов ультразвукового исследованияголовного мозга у детей с ВПР должно служить показанием к МРТ.4.Сцельюпостоянногонейромониторинга,целесообразноиспользовать церебральную оксиметрию. В группе детей с ВПР (с перинатальным поражением головного мозга и без такового) в течениепериоперационного периода уровень ЦО1 был достоверно выше, чем вгруппе контроля. Высокий уровень ЦО1 выше 80% может быть предикторомразвития транзиторных неврологических нарушений, в связи с чем, следуетобращать пристальное внимание на своевременную коррекцию уровня83кислорода в подаваемой смеси у новорожденных с ВПР в периоперационномпериоде.
Достоверной корреляционной связи между уровнем тканевой ЦО 1 ипоказателямимозговогокровотока(IR ПМА)уноворожденныхвпериоперационном периоде нами не выявлено.5.органовНоворожденные с врожденными пороками развития внутреннихполучаютмассивнуюобезболивающуютерапию,каквдооперационном периоде (в зависимости от порока развития), так и впослеоперационном. Обезболивание проводилось эффективное в обеихгруппах, однако у детей на самостоятельном дыхании в группе исследованияотмечалась более высокая оценка по шкале боли CRIES, что связано с болеечастым применением трамадола у детей на самостоятельном дыхании,нежели промедола, являющегося более сильным анальгетиком.
Наиболеедлительное обезболивание комбинацией из 2-х и более наркотическиханальгетиков получали пациенты с тяжелыми врожденными порокамиразвития,такиекак:врожденнаядиафрагмальнаягрыжа,кишечнаянепроходимость, гастрошизис.6.Для полноценной оценки всех факторов риска, влияющих напоследствия перинатального поражения ЦНС у детей с врожденнымипорокамиразвитиянеобходимоихамбулаторноенаблюдение с оценкой психомоторного развития.катамнестическое84ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Проведенное исследование показало, что раннее хирургическоевмешательство с оказанием анестезиологического пособия, а так жеартериальная гипотензия являются факторами риска развития пораженийЦНС у новорожденных, однако в ряде случаев оперативное лечениепроводится по жизненным показаниям, в связи с чем необходимо адекватноеобезболиваниеинтраоперационно,атакжепристальныйконтрольгемодинамики в периоперационном периоде.2.Необходим динамический контроль НСГ: до оперативноговмешательства, в течение 24-48 часов после и на 7 сутки после оперативноговмешательства, далее не реже 1 раза в 7 дней.
Это позволит своевременновыявить возможные изменения со стороны ЦНС и предпринять меры по ихустранению.3.С целью верификации предполагаемого диагноза, возможнопроведение МРТ исследования головного мозга по следующим показаниям,выявленным в ходе нашего исследования: кровоизлияния различнойлокализации(исключаявнутрижелудочковые:субарахноидальные,паренхиматозные, субдуральные и др.), подозрение на синус-тромбозы,наличие признаков острого нарушения мозгового кровообращения.4.Целесообразноиспользованиенепрерывногомониторингацеребральной оксигенации с целью ранней диагностики ишемии тканиголовного мозга или гипероксии: перед оперативным вмешательством, атакже в послеоперационном периоде, на время нахождения пациента на ИВЛ.5.Обезболивание в послеоперационном периоде должно бытьадекватным, проводиться на фоне оценки боли по соответствующим шкалам.6.Подход к диагностике поражений ЦНС у новорожденных детей сВПР должен быть комплексным, основываться на полученных данныхклинического обследования, а также данных инструментальных методовобследования.
Рекомендуется руководствоваться алгоритмом действий,полученным в результате проведенного нами исследования.85СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ1.IR – resistance index2.аЭЭГ – амплитудгно-интегрированная электроэнцефалография3.БЭА - биоэлектрическая активность4.ВДГ – врожденная диафрагмальная грыжа5.ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние6.ВПР – врожденные пороки развития7.ГВ – гестационный возраст8.ГИЭ – гипоксически-ишемическая энцефалопатия9.ГК – группа контроля10.ГМ – головной мозг11.ДИ – доверительный интервал12.ИВЛ – искусственная вентиляция легких13.КТ – компьютерная томография14.МВПР – множественные врожденные пороки развития15.МР-АГ – магнитно-резонансная ангиография16.МРТ – магнитно-резонансная томография17.НСГ – нейросонография18.ОНМТ – очень низкая масса тела19.ОРИТН – отделение реанимации и интенсивной терапииноворожденных20.ОШ – отношение шансов21.ПМА – передняя мозговая артерия22.ППЦНС – перинатальное поражение центральной нервнойсистемы23.РДС – респираторный дистресс синдром24.САД – среднее артериальное давление25.УЗИ – ультразвуковое исследование26.ЦНС – центральная нервная система27.ЦО – церебральная оксиметрия8628.ЦО1 – церебральная оксигенация29.ЧСС – частота сердечных сокращений30.ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение31.ЭНМТ – экстремально низкая масса тела32.Эхо-Кг – эхокардиография33.ЭЭГ – электроэнцефалографияСПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Порокиразвитияздравоохранения2016г//Всемирнаяорганизацияhttps://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/congenital-anomalies2.Alexis S.
Davis Serial aEEG recordings in a cohort of extremelypreterm infants: feasibility and safety, for the Eunice Kennedy Shriver NationalInstitute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network/Alexis S. Davis, M.D., M.S. Epi, Marie G. Gantz, Ph.D., Barbara Do,M.S.P.H., Seetha Shankaran, M.D., Shannon E. G. Hamrick, M.D., Kathleen A.Kennedy, M.D., M.P.H., Jon E. Tyson, M.D., M.P.H., Lina F. Chalak, M.D.,M.S.C.S., Abbot R.
Laptook, M.D., Ricki F. Goldstein, M.D., Susan R. Hintz,M.D., M.S. Epi, Abhik Das, Ph.D., Rosemary D. Higgins, M.D., M. Bethany Ball,B.S., C.C.R.C., Ellen C. Hale, R.N., B.S., C.C.R.C., and Krisa P. Van Meurs,M.D. // J Perinatol. 2015 May; 35(5): 373–378. Published online 2014 Decdoi: 10.1038/jp.2014.2173.Pfister R.H. The Vermont Oxford Neonatal Encephalopathy Registry:rationale, methods, and initial results. / Pfister RH, Bingham P, Edwards EM,Horbar JD, Kenny MJ, Inder T, Nelson KB, Raju T, Soll RF. // BMC Pediatrics.2012; 12(1): 84.4.Leliefeld P.H. New transcranial Doppler index in infants withhydrocephalus: transsystolic time in clinical practice. / Leliefeld PH., GooskensRH., Peters RJ., Tulleken CA., Kappelle LJ., Han KS., Regli L., & Hanlo PW. //Ultrasound Med Biol, Vol. 35, No 10, (October 2009), pp.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
