Диссертация (1139696), страница 9
Текст из файла (страница 9)
[503], доминирующим звеном,объединяющим патологические процессы в тазобедренном суставе ипозвоночнике, является изменение пространственной ориентации таза сперераспределением нагрузок в тазобедренных суставах, поясничномсегменте и нарушение сагиттального баланса. Например, при вторичномкоксовертебральном синдроме (по классификации C.M.Offierski и I.MacNab[396]) по мере прогрессирования заболевания тазобедренного суставанарастает ограничение всех движений, возникает контрактура в порочномположении конечности (сгибательная и приводящая), что вызываетувеличениенаклонафункциональномуВыраженныйтазаиукорочениюостеоартрозпоясничногоконечноститазобедренноголордозанаисторонесуставаприводиткпоражения.приводитиканатомическому укорочению нижней конечности, что еще большеусугубляет ситуацию. При этом возникают сначала функциональныенарушения, а затем деформация суставов позвоночника и его заболевания:остеохондроз и адаптивный сколиоз, грыжи межпозвоночного диска[36,51,503].P.Ben-Galim с соавт.
[194] в проспективном исследовании 25пациентов, имеющих коксовертебральный синдром, сопровождающийсявыраженным коксартрозом, показали, что ТЭТС значительно облегчаетболи в поясничной области, что четко согласуется идеями Offierski andMacNab, изложенными в 1983 г. [396]. Индекс боли по 10-балльной ВАШ впоясничной области после ТЭТС снизился в среднем до 3,68 приизначальном среднем значении 5,04 (p=0,006). Среднее значение по шкалеOswestry упало до 24,08 через 3 месяца после ТЭТС (при изначальномзначении 36,72; p=0,0011). Среднее улучшение по ВАШ для тазобедренныхсуставов было более значительным: 2,52 при изначальном показателе 7,08(p<0.01).
Баллы по опроснику Харриса до операции составили 45,74, а через 2года после операции – 81,8. В своем исследовании авторы делают вывод о51первостепенном значении эндопротезирования тазобедренных суставов прикоксовертебральном синдроме.В работе T.Eneqvist с соавт. [267] авторы исследовали эффективностьопераций на позвоночнике перед выполнением ТЭТС. В первую группувошли пациенты, перенесшие операции на позвоночнике за год довыполнения ТЭТС. В контрольную группу вошли пациенты, перенесшиеТЭТС без предварительных вмешательств на позвоночнике.
С помощьюрегрессивногоанализабыловыявлено,чточерезгодпослеэндопротезирования в исследуемой группе результаты лечения были хуже:интенсивностьболибылавыше,баллыпошкалеEuroQolиудовлетворенность лечением ниже (p=95 %).Примечательно, что на фоне обилия научных публикаций о развитиисиндрома смежного сегмента при спондилодезе по поводу функциональныхнарушений позвоночника, возникших на фоне остеохондроза, при обзорелитературы не было найдено исследований, посвященных развитиюсиндрома смежного диска в контексте коксовертебрального синдрома.Вбольшинстверабот,посвященныхисследованиюкоксовертебрального синдрома, обращено внимание только на двелокализации патологических процессов – позвоночник и тазобедренныесуставы [86,88]. Однако еще в 1973 году В.Д.Чаклин и Е.А.Абальмасова[167] обратили внимание на роль крестцово-подвздошных суставов,предложив рассматривать крестцово-подвздошное сочленение, поясничнокрестцовое сочленение и тазобедренные суставы как функциональнуютриаду с четким взаимоподчинением, результатом которого являетсяподдержание правильной осанки во время ходьбы, а также в положениистоя и сидя.
Авторы считали, что нарушение функционирования хотя быодного из элементов этого функционального комплекса, приводит ктяжелым нарушениям работы опорно-двигательного аппарата. Такжеподчеркивалось, что точно определить источник болевой импульсации и52выбрать тактику лечения достаточно сложно, особенно если не учитыватьтесную функциональную связь элементов функциональной триады.Помнениюавторов,наличиеизолированногоидлительноманифестирующего синдрома крестцово-подвздошного сустава можно инужно расценивать не как поражение одного сустава, а как дебютпоследующих множественных поражений суставов и мягких тканей,вовлеченных в формирование осанки и походки. Тем самым можно болееточно представить роль крестцово-подвздошного сустава в патологиипояснично-крестцового отдела позвоночника и тазобедренных суставов.В систематическом обзоре литературы, выполненного Н.А.Zaidi ссоавт.
[507], отмечается, большое количество неудовлетворительныхрезультатовлечениякрестцово-подвздошногосуставасвязаносвыявлением источника боли в другом месте, а именно в тазобедренныхсуставах и поясничном отделе позвоночника.Т.Eneqvist с соавт. [267] указывают на низкую эффективностьизолированныхоперацийнапозвоночникеприлечениикоксовертебрального синдрома и связывают это с функциональнымивзаимосвязями в системе позвоночник – тазобедренные суставы, однакосвязующему компоненту системы – крестцово-подвздошному сочленениюпрактически не уделяют внимания.N.Arden с соавт. [183] указывают, что при составлении прогнозаклинического результата ТЭТС необходимо учитывать степень изменениябиомеханики в других суставах, так как после замены тазобедренных суставовдругие компоненты опорно-двигательного аппарата за счет измененногодвигательного стереотипа могут негативно повлиять на клиническийрезультат, так как препятствуют восстановлению нормального паттернадвижения / походки.Резюме.Такимобразом,согласномнениюрядаавторов,пояснично-крестцовый отдел позвоночника, крестцово-подвздошные и тазобедренные53суставы составляют единый опорный комплекс, который было предложеноназывать«анатомо-функциональнымтреугольником»или«функциональной триадой».
Каждому из компонентов этой триадыпосвящено много публикаций с всесторонним рассмотрением вопросовпатогенеза, диагностики и лечения развивающихся в них патологическихизменений. Существенно меньше работ, рассматривающих взаимосвязьпатологии поясничного отдела позвоночника и тазобедренных суставов врамках концепции hip-spine – синдрома.
В этих публикациях убедительнопоказано, что для успешного лечения пациентов с данным синдромомнеобходимкомплексныйподход.Имеютсяотдельныеработы,подчеркивающие важную роль крестцово-подвздошных суставов дляфункционирования опорного комплекса, однако их влияние на течениекоксартроза или остеохондроза поясничного отдела позвоночника, а такжерезультаты их оперативного или консервативного лечения, остается доконца не изученными. Диагностическая и лечебная тактика при сочетанномпоражении позвоночника и тазобедренных суставов не имеет четкогообщепризнанного алгоритма, и в большинстве случаев не принимает вовнимание необходимость коррекции нарушений в крестцово-подвздошныхсуставах.
В доступной литературе не было найдено работ, которые быосвещали комплексный клинико-диагностический и лечебный подход ксочетанным поражениям анатомо-функционального треугольника.Узкая нацеленность врача и жалоб пациента на основной очаг боли идисфункции, обусловленная тенденцией к «размежеванию» вертебрологиии ортопедической артрологии, приводит к реализации лечебной тактики,направленной лишь на один очаг патологических изменений.
В связи с этимстановится понятнее статистика неудовлетворительных или не вполнеудовлетворительных результатов изолированного лечения одного изкомпонентов функциональной триады.Учитывая вышеизложенное, можно констатировать, что в настоящеевремятравматологияиортопедияпо-прежнемустоитперед54необходимостью решения одной из своих важнейших проблем, связанной ссозданиемэффективнойраспространенныхсистемызаболеванийкомплексноголеченияопорно-двигательнойсамыхсистемы–остеохондроза позвоночника и коксартроза.
Это и обусловило актуальностьданного исследования, выполненного с использованием современныхвысокоэффективных диагностических и лечебных технологий.55ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.Работа выполнена в период с 2010 по 2018 гг.
и основана на анализерезультатов обследования и лечения 1044 пациентов в возрасте от 45 до 81года (средний возраст 66,2 ± 3,9 лет) с соотношением мужчин и женщин 2:3.Наблюдения проводили в условиях клинических баз кафедры травматологии,ортопедии и хирургии катастроф ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова МЗ РФ (Сеченовский университет):- клиника травматологии, ортопедии и патологии суставов УКБ № 1 ФГАОУВО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова МЗ РФ (Сеченовский университет);- травматологический комплекс ГКБ № 67 им.Л.А.Ворохобова г. Москвы;- отделения травматологии и ортопедии ГКБ им.С.П.Боткина г.
Москвы;- центр суставной боли УКБ № 1 ФГАОУ ВО Первый МГМУим.И.М.Сеченова МЗ РФ (Сеченовский университет);- центр медицинской реабилитации УКБ № 2 ФГАОУ ВО Первый МГМУим.И.М.Сеченова МЗ РФ (Сеченовский университет).2.1. Дизайн исследования.Критерии включения.Верифицированнаяприклинико-радиологическомобследованиипатология компонентов «функциональной триады» (поясничный отделпозвоночника – крестцово-подвздошные суставы – тазобедренные суставы) упациентов, обратившихся по поводу:- болей в поясничном отделе позвоночника;- болей и дисфункции в области тазобедренных суставов;- синдрома крестцово-подвздошных суставов.Критерии исключения. Системные заболевания суставов и скелета, в том числе ревматоидныйартрит. Подтвержденные онкологические процессы. Парезы и параличи нижних конечностей центрального генеза. Последствия переломов поясничных позвонков, таза и нижних конечностей.56 Наличие укорочений и деформаций нижних конечностей, не связанных спатологией тазобедренных суставов. Инфекционные поражения костей и суставов. Операции на позвоночнике или тазобедренных суставах, выполненные ранеес техническими погрешностями.С указанными жалобами мы наблюдали 1586 человек, из которыхсопутствующаяпатологияостальныхкомпонентов«функциональнойтриады» (в соответствии с критериями включения в исследование) былавыявлена в 1044 случаях (54,0 %).
К сожалению, в течение всегоопределенного для оценки результатов лечения периода (1 год) поразличным причинам удалось наблюдать только 758 человек (72,6 %),которые и составили основную и контрольную группы.Этапы исследования.Исследование проведено в 3 этапа.Первый этап (2010-2015 гг). У 279 пациентов после выявленияпатологии какого-либо одного компонента «функциональной триады»проводили ее направленное лечение, после завершения которого им присохранении жалоб рекомендовали после выписки из стационара обращение кпрофильным специалистам для лечения патологии другой локализации. Так,например, после эндопротезирования тазобедренного сустава – лечение увертебролога, после операции на позвоночнике – консультацию ортопедаартролога. Такой распространенный традиционный монолокальный подход,обусловленный отсутствием комплексного понимания проблемы, узкойспециализацией и определенной разобщенностью врачей, предопределилдлительность лечения и в ряде случаев неудовлетворенность достигнутымирезультатами.Соответствующийанализнаблюдениязаэтими279пациентами, составившими контрольную группу, будет приведен ниже вглаве 7.Второйэтап.Наоснованиинаблюденийза279пациентамиконтрольной группы, а также за теми 286 не вошедшими в эту группу57пациентами, которых по различным причинам не удалось полноценнодополнительно обследовать и осуществить полноценное лечение, былпроведен анализ полученных результатов и допущенных тактическихошибок, а также сформулированы наши подходы к диагностике и лечению.Былапредложенаконцепция«синдромаструктурно-функциональнойтриады» (ССФТ), создана рабочая классификация, разработаны лечебнодиагностический алгоритм и универсальная шкала комплексной оценкиССФТ.Третий этап (2013-2018 гг).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
