Диссертация (1139696), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Я.Ю.Попелянским [129] предложены основные26принципылечениядегенеративно-дистрофическихзаболеванийпозвоночника, которое должно быть:-этио-ипатогенетическим,активноподдерживающимсаногенетические реакции;-учитыватьлокализациюпоражения,механизмыразвитияпатологического состояния, ведущие вертеброневрологические синдромы,стадию и вариант течения заболевания;- учитывать функциональное состояние как всего организма, так иотдельныхегосистем,воздействуянавертебральныеиэкстравертебральные очаги поражения, участвующие в формированииклинической картины.
В этой связи следует рассматривать уменьшениеболевых ощущений и отрицательных эмоций, вследствие снижениявозбудимостиилифункциональноговыключениясоответствующихцентральных или периферических нервных структур;- быть щадящим.В настоящее время предпочтение в лечении острых болей в нижнейчасти спины отдается медикаментозным методам, и самым оправданным спозиции доказательной медицины считается назначение нестероидныхпротивовоспалительных препаратов (НПВП) [16,19,58,75,110]. Анальгетикиимеют разные точки приложения, поэтому в ряде случаев более эффективноих сочетанное применение. Однако большинство этих лекарственныхсредств обладают ульцерогенным действием, следовательно, необходимоиндивидуальное решение вопроса о целесообразности и режиме ихприменения [21].Различные методы применяются в клинической практике также сцелью нормализации микроциркуляции в зоне позвоночно-двигательногосегмента и снятия отека [6,92,269].Эксперты ВОЗ выделяют следующие методы лечения боли в спине:- устранение причины боли;- отдых в течение нескольких дней (от 2 до 5);27- ношение бандажа (поясничный корсет часто и в некоторых случаях суспехом используют при болях в спине, но в 1999 г.
сформулированоположение о том, что с точки зрения доказательной медицины не полученосвидетельств о необходимости ношения бандажа, всвязи с чем в настоящеевремя рекомендуется ношение корсета лишь в острый и подострый периодыболезни, а в последующем - только по рекомендации врача);- нестероидные противовоспалительные средства;- миорелаксанты,- локальная терапия: инъекции (анестетики, глюкокортикоиды), мази,акупунктура;- мануальная терапия;- тракция (с позиции доказательной медицины нет данных о еебезусловной эффективности);- транскутанная электронейростимуляция;- физические упражнения;-физиотерапевтическиепроцедуры(фонофорез,ультразвук,синусоидально-модулированные токи, лазеромагнитотерапия);- хирургическая декомпрессия;- обучающие программы для работы с пациентами;- психологическая коррекция, особенно при хронической люмбалгии[6,65,113,141,175,197,208,223,274,277,285,327,406,489,502].Широко применяются и физические методы лечения [13,134,140,359]:рядавторовполагают,чтоприневрологическихпроявленияхдегенеративно-дистрофических процессов следует применять рефлексо-,магнито-, лазеротерапию, которые рассматривают как патогенетическиобоснованныенаправлениялечениязаисключениемслучаев,обусловленных механически-компрессионными факторами [66,142,361].Однако в настоящее время отсутствуют немедикаментозные способылечения, применение которых можно считать обоснованным с позицийдоказательной медицины, что во многом обусловлено сложностями28проведенияслепыхиплацебо-контролируемыхисследованийэффективности немедикаментозных методов лечения и реабилитации.M.Szpalski [455] и R.Gunzburg [293] в обзоре литературы указывают,что дегенеративный остеохондроз в начале XXI века являлся наиболеечастым показанием к оперативному лечению у пожилых пациентов.
Средиобщепринятых утверждений о данной патологии авторы отметилиследующее:1) дегенеративные изменения в межпозвонковом диске являютсянаиболее частой причиной стеноза спинномозгового канала;2) в медицинском сообществе принято считать показанием коперативному лечению неэффективность консервативной терапии;3) все большее распространение получают малоинвазивные методики,так называемые органосохраняющие операции;4) хирургическое лечение направлено не только на устранениестеноза, но и на максимальное восстановление биомеханической функциипозвоночника, которая в свою очередь, значительно влияет на качествожизни.Другие авторы своими исследованиями дополнили приведенныевыше высказывания.
Так, A.Herno с соавт. [306] указывают на слабуюкорреляцию между рентгенологической степенью стеноза, определяемую спомощью компьютерной томографии, и клиническими проявлениями.С.К.Макировотмечает,чтоспектрпоказанийдляхирургическихвмешательств на позвоночнике при остеохондрозе, в частности приявленияхнестабильности,значительнорасширилсязапоследниедесятилетия. При этом необходимость хирургического лечения в рядеслучаевочевидна,однаковыборконкретнойметодикиостаетсядискутабельным вопросом [99].В научных статьях консервативное лечение стеноза позвоночногоканала поясничной области описывается то или иное сочетанноеприменениенестероидныхпротивовоспалительныхпрепаратов,29поясничных бандажей или корсетов, физиотерапии и лечебной гимнастики[364,369]. В то же время есть публикации о применении эпидуральнойинфильтрациистероиднымипрепаратамиииспользованиигабапентина/прегабалина [198,405].А.Aichmair с соавт.
[179] при многоцентровом анализе обнаружили,что стоимость консервативного лечения для государственной медицины иклиникпревосходиттаковуюдляхирургическоголеченияприрассмотрении периода в 12 месяцев. Однако если к расходам нахирургическое лечение добавить стоимость повторных операций и/илистоимость лечения отдаленных послеоперационных осложнений, токонсервативное лечение выглядит экономически более привлекательно.Последние публикации о сравнении эффективности консервативногои оперативного лечения указывают на почти одинаковые клиническиерезультаты через 3, 6, 12 и даже 24 месяцев [280,3364,370,374,405,459].Примечательно,чтоавторынеделаюткатегоричныхвыводоворавнозначности либо приоритетности консервативного и оперативноголечения.X.L.Ma ссоавт.[369]выполнивмета-анализ14статей,описывающих лечение 1658 пациентов, тем не менее указывают нанеобходимостьпроведениядополнительныхисследованийдляподтверждения полученных результатов.ОбобщаяR.Gunzburg,результатыM.Szpalskiмета-анализа,[293,3364,455],выполненногоследуетX.L.Ma,отметить,чтоконсервативное и оперативное лечение – это последовательные этапылечения хронического дегенеративного процесса поясничного отделапозвоночника.Совершенствованиеметодикконсервативногоиоперативного лечения дало двойственный эффект.
С одной стороны,пациенты со структурно-функциональными нарушениями позвоночникапри остеохондрозе, получая консервативное лечение, позже переходят встадию неудовлетворительного качества жизни. С другой стороны,совершенствование анестезиологического пособия, оперативных доступов и30техник позволило уменьшить травматичность операций и сделаловозможным их более широкое выполнение у лиц пожилого и старческоговозраста [42,81,317].Исследователи полагают, что формирование болевого синдромаможет быть вызвано тем, что позвоночник не переносит физиологическиенагрузки вне болевых ощущений, при этом в одном или нескольких егосегментахразвивается,представлениятакназываемаяспособствовалиразвитиюнестабильностьнового[284].этапаЭтихирургиидегенеративных заболеваний позвоночника - стабилизирующего.
В то жевремя, неоднозначно трактуется само понятие «нестабильность», подкоторое обычно понимают рентгенологически выявленное смещение телпозвонков > 2 мм либо угловое смещение > 10° относительно смежныхуровней [357,461].Еще в 1978 г. A.White и M.Panjabi [488] определили нестабильностькакпотерюпозвоночникомспособностипереноситьобычныефизиологические нагрузки без развития выраженной деформации, а такжеее прогрессирования, неврологического дефицита и инвалидизирующейболи. По определению J.W.Frymoyer [282], нестабильность представляетсобой потерю упругости и сопротивления движениям.Следует отметить, что при диагностике и выборе подхода к лечениюнестабильности патогенетические аспектыэтого состояния нередкоупускаются. Под стабилизирующим этапом лечения рассматриваемойгруппы заболеваний в настоящее время понимают использование средств,позволяющих добиться формирования неподвижного костного блока всегментах с наличием признаков нестабильности.
При этом движения впозвонках прекращаются полностью (спондилодез) либо ограничиваются вобъеме – так называемая «динамическая стабилизация позвоночника»[8,32,93,107,125, 148,164,222,259,271,288,290,292,299,329,358,365].В то же время, известно, что жесткая фиксация приводит к изменениюоси позвоночника, перераспределению нагрузки на соседние сегменты и31КПС и, как следствие, развитию дегенеративно-дистрофических измененийв этих анатомических областях [1,100,103,265,318].Совершенствование хирургической техники и разработка новыхспинальных имплантатов позволили расширить показания к стабилизациипоясничного отдела позвоночника, которую начали использовать прилюмбалгии. Количество таких вмешательств в 80-е годы XX в. увеличилосьв 2 раза, а в начале 90-х годов – в 3 раза, превысив долю обычнойляминэктомии и дискэктомии.
В настоящее время используют следующиевидывмешательств[2,7,8,14,25,31,41,84,150,320,376,387,388,403,427,441,498]:1)передний межтеловой спондилодез (ALIF);2)задний межтеловой спондилодез (PLIF);3)чрезсуставной межтеловой спондилодез (TLIF);4)латеральный спондилодез (LLIF);5)транспедикулярная фиксация (ТПФ);6)комбинация вышеперечисленных видов с ТПФ;7)межостистая ригидная и динамическая фиксация;8)трансартикулярная фиксация;9)динамическая транспедикулярная фиксация.10) эндопротезирование межпозвоночных дисков.Таким образом, хирургическое лечение остеохондроза поясничнокрестцового отдела позвоночника отличается большим разнообразием.Авторыдискутируютипредпринимаютмногочисленныепопыткисистематизации данных с целью выявления преимуществ тех или иныхдоступов,необходимостииспользованияимплантовиихтипах[9,56,74,79,145,341,342,431]. Каждый метод имеет свои преимущества инедостатки, обоснованные теоретически, но на практике многочисленныепопытки доказать преимущества какого-либо способа хирургическоголечения пока не увенчались успехом.
Поэтому до сих пор нет четкихпоказаний или рекомендаций к использованию того или иного метода,32несмотря на многочисленные попытки классифицировать существующиеметодики оперативного лечения [80,108,249,340, 425,455,491,506,508].K.M.Ng c соавт. [394] в систематическом обзоре литературы сравнилирезультаты по ряду шкал и опросников (визуальная аналоговая шкала боли,функциональныйопросникSF-36,опросникяпонскойассоциацииортопедов) и выявили преимущества малоинвазивных методик надтрадиционными открытыми вмешательствами. R.H.Wu с соавт.
[496]провели мета-анализ с целью сравнить частоту наступления спондилодезапосле открытого и малоинвазивного трансфораминального межтеловогоспондилодеза. После анализа 23 исследований с участием 1023 пациентовсо средним периодом наблюдения 26,6 месяцев авторы обнаружили, чтопосле выполнения открытых вмешательств спондилодез наступил в 90,9 %,а после минимально-инвазивных – в 94,8 %, однако статистическизначимых отличий выявлено не было.
Единственным преимуществомминимально инвазивных операций перед открытыми была статистическизначимая разница в частоте послеоперационных осложнений (7,5 % и12,6 %, соответственно). I.Teng с соавт. [456] провели мета-анализ длясравнения эффективности переднего межтелового спондилодеза (ALIF),заднегомежтеловогоспондилодеза(PLIF),трансфораминальногоспондилодеза (TLIF) и латерального спондилодеза (LLIF). Для мета-анализабыло отобрано 30 публикаций.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
